Malattia infiammatorie intestinali, cosa dice l'aggiornamento delle linee guida americane

L'AGA (American Gastroenterology Association) ha pubblicato nuove raccomandazioni sul monitoraggio terapeutico dei farmaci in pazienti con malattia infiammatoria intestinale trattati con agenti anti-TNF e tiopurine. Tali linee guida sono state pubblicate sulla rivista Gastroenterology.

L'AGA (American Gastroenterology Association) ha pubblicato nuove raccomandazioni sul monitoraggio terapeutico dei farmaci in pazienti con malattia infiammatoria intestinale trattati con agenti anti-TNF e tiopurine. Tali linee guida sono state pubblicate sulla rivista Gastroenterology.

La linea guida include inoltre raccomandazioni per la misurazione o la genotipizzazione dell'enzima tiopurina metiltransferasi (TPMT) prima di iniziare il trattamento con una tiopurina, ma non affronta il monitoraggio terapeutico dei farmaci in pazienti trattati con vedolizumab o con ustekinumab, a causa della mancanza di dati.

"Il monitoraggio terapeutico dei farmaci è una strategia promettente per ottimizzare le terapie per le IBD. Si basa sulla premessa che esiste una relazione tra l'esposizione al farmaco e il risultato e che esiste una notevole variabilità interpersonale in come i pazienti metabolizzano il farmaco (farmacocinetica) oltre che nella grandezza e durata della risposta alla terapia (farmacodinamica)" ha dichiarato Siddharth Singh, della divisione di gastroenterologia dell'Università della California, San Diego, e del Comitato Clinical Guidelines AGA.

"Tale monitoraggio è frequentemente utilizzato nella gestione di pazienti con IBD, in particolare in quelli in trattamento con agenti anti-TNF, ma con notevole variabilità tra i fornitori” come evidenziato dagli autori.
Di conseguenza, sono state sviluppate queste linee guida cliniche per dare delle informazioni sulle diverse strategie di applicazione (controllo terapeutico dei farmaci (TDM) nei pazienti con IBD).

Secondo Singh, la linea guida comprende tre raccomandazioni chiave.
La prima è una raccomandazione condizionale che suggerisce l'uso di TDM reattivo per guidare i cambiamenti nel trattamento con anti-TNF.

"Per i pazienti in terapia di mantenimento con infliximab, adalimumab o certolizumab pegol che hanno riattivazione della malattia dopo aver inizialmente risposto, se i livelli più bassi sono inferiori a 5 μg / ml, 7,5 μg / ml o 20 μg / ml, rispettivamente senza anticorpi anti-TNF o con bassa titolazione, allora potrebbe essere ragionevole provare ad ottimizzare l’indice di terapia (aumentando l'agente anti-TNF, aumentando la dose, riducendo l'intervallo e/o aggiungendo un immunomodulatore), "ha precisato Singh.

"Se d'altra parte il farmaco non è rilevabile con anticorpi anti-farmaco ad alta titolazione, allora sarebbe ragionevole la commutazione all'interno di una classe con un altro agente anti-TNF.
Purtroppo, non ci sono cut-off definiti per anticorpi anti-farmaco a bassa o alta titolazione, e queste decisioni richiedono un'attenta considerazione ".

In secondo luogo, la linea guida afferma che non si può emettere alcuna raccomandazione per quanto riguarda la TDM proattiva di routine nei pazienti con IBD quiescenti trattati con anti-TNFs, in quanto questo vi è un gap critico di conoscenza che necessita di ulteriori studi.

"In questo momento, il vantaggio relativo rispetto agli svantaggi di questo intervento è incerto", ha detto Singh.
Secondo la linea guida, mentre il vantaggio di TDM proattivo in IBS quiescente è "biologicamente concepibile (presenza di rapporti di risposta e di esposizione tra la concentrazione e la risposta clinica e endoscopica, variabilità inter-individuale della farmacocinetica, in particolare l'impatto negativo degli anticorpi anti-farmaco sulla clearance farmacologica e sull'efficacia), c'è preoccupazione per il danno soprattutto a causa di un cambiamento precoce dell’indice di terapia  (a causa della limitata comprensione della significatività degli anticorpi anti-farmaco a bassa titolazione, con conseguente interpretazione inconsistente di titoli anticorpi anti-farmaco e concentrazioni ).”

Pertanto, gli autori nel lavoro hanno sottolineato che l'uso accurato e selettivo di TDM proattivo potrebbe essere utile, ma le prove attuali per l'uso di routine sono limitate e i benefici complessivi rimangono incerti.
Infine, la linea guida suggerisce la prova TPMT dell'attività enzimatica o del genotipo negli adulti prima dell’ inizio del trattamento con tiopurine.

Sempre secondo la linea guida, sebbene questa strategia non possa avere significativi vantaggi rispetto al dosaggio empirico a base di peso a base di popolazione, quest'ultima strategia potrebbe mettere un piccolo sottoinsieme di pazienti omozigoti per TPMT a rischio di grave neutropenia e infezioni.
"Tuttavia, questo non sostituisce la necessità di un monitoraggio continuo delle analisi di laboratorio su sangue completo e dosaggio degli enzimi epatici", ha osservato Singh.

L'AGA ha inoltre fornito uno strumento di supporto clinico per aiutare i fornitori a implementare queste raccomandazioni nella pratica clinica e ha individuato numerose lacune nelle conoscenze in una revisione tecnica di accompagnamento.
Joseph D. Feuerstein et al. Therapeutic Drug Monitoring in Inflammatory Bowel Disease

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