Malattie croniche infiammatorie intestinali, il futuro viene dalla personalizzazione del trattamento

Malattia di Crohn e colite ulcerosa sono patologie che in genere si sviluppano fin da giovani e che condizionano molto le relazioni interpersonali e la qualità di vita. Negli ultimi anni sono stati sviluppati numerosi nuovi farmaci, con meccanismi del tutto innovativi, per meglio gestire le malattie croniche infiammatorie intestinali. Queste nuove molecole, alcune da poco approvate altre in fase avanzata di sviluppo clinico, stanno cambiando enormemente il trattamento dell'infiammazione, dei flares e delle complicanze e dell'approccio al paziente sempre più personalizzato. Un recente review pubblicata su Therapeutic Advances in Gastroenterology ha evidenziato i progressi recenti e quale sarà il futuro della ricerca in questo setting.

Malattia di Crohn e colite ulcerosa sono patologie che in genere si sviluppano fin da giovani e che condizionano molto le relazioni interpersonali e la qualità di vita. Negli ultimi anni sono stati sviluppati numerosi nuovi farmaci, con meccanismi del tutto innovativi, per meglio gestire le malattie croniche infiammatorie intestinali. Queste nuove molecole, alcune da poco approvate altre in fase avanzata di sviluppo clinico, stanno cambiando enormemente il trattamento dell’infiammazione, dei flares e delle complicanze e dell’approccio al paziente sempre più personalizzato. Un recente review pubblicata su Therapeutic Advances in Gastroenterology ha evidenziato i progressi recenti e quale sarà il futuro della ricerca in questo setting.

La prima vera grande svolta nel trattamento dei pazienti con IBD sono stati gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale (anti-TNF) arrivati ormai da quasi due decenni e utilizzati di routine.
Purtroppo, c’è un percentuale di pazienti che va dal 10 al 30%, a seconda che il dato venga dagli studi clinici o dalla real life, che non risponde alla terapia con antagonisti del TNF.

Per tale motivo, recentemente sono stati approvati farmaci alternativi. Alcuni, impediscono il passaggio dei linfociti dal circolo sanguigno alla parete intestinale (vedolizumab) o ad altre citochine infiammatorie (ustekinumab).

Nuove terapie sono attualmente in fase di sviluppo nelle IBD e rappresentano bersagli promettenti in quanto implicano altri meccanismi di azione. Tra queste ci sono molecole che inibiscono il segnale di JAK/STAT come tofacitinib, filgotinib, upadacitinib etc., ma anche un inibitore dell'integrina β7 (etrolizumab)] e un modulatore del recettore della sfingosina 1-fosfato che è un agonista immunomodulatore selettivo di piccole molecole per il recettore S1P accoppiato a proteine G (S1P1).

Questi farmaci alternativi sono necessari per il trattamento in fase iniziale di pazienti con IBD aggressiva o quando la malattia è resistente alla terapia convenzionale.
Negli ultimi congressi si sente parlare di medicina personalizzata che prevede la selezione dei pazienti ad alto rischio di progressione e complicanze e una migliore caratterizzazione dei pazienti che possano rispondere preferenzialmente a terapie specifiche.

Infatti, sempre più studi mirano a identificare i fattori predittivi della risposta al farmaco (corrispondenti a una specifica via di segnalazione) che potrebbero aiutare a gestire meglio il trattamento per i pazienti con IBD.

Vanno considerati anche fattori predittivi di malattia invalidante come: malattia estesa; coinvolgimento gastrointestinale superiore, abitudine al fumo, età alla diagnosi, malattia strutturata o penetrante; e anche i fattori predittivi di non risposta primaria agli antagonisti del TNF: durata prolungata della malattia (> 2 anni), coinvolgimento dell'intestino tenue, abitudine al fumo, CRP normale, mutazioni genetiche (FAS-L, caspasi 9).

La medicina personalizzata è un concetto relativamente nuovo che ha il potenziale per ottimizzare l'efficacia, ridurre il rischio di eventi avversi e ridurre i costi.
Una volta iniziato il trattamento, la medicina personalizzata incorpora anche un supporto personalizzato per il paziente. È garantito un controllo stretto dell'attività della malattia (tight control) per prevenire le complicanze a lungo termine e migliorare la qualità della vita.

Ovviamente questo perché nelle malattie croniche non basta guardare il risultato del trattamento nel breve periodo, ma diviene fondamentale il monitoraggio della malattia e, in alcuni casi, l'assistenza remota ai pazienti potrebbe essere un'opzione interessante.
Ad esempio, lo sviluppo di un sistema di telemedicina per i pazienti con IBD ha dimostrato di migliorare l'aderenza medica e potrebbe essere essenziale in futuro per la gestione dei pazienti con IBD.

In conclusione, con l'arrivo di nuovi farmaci, la medicina personalizzata sta emergendo e diventerà un requisito nella gestione dei pazienti con IBD. La terapia più adatta dovrebbe essere somministrata all'inizio del decorso della malattia, in particolare per i pazienti che presentano caratteristiche di malattia aggressiva. Oltre allo stato di avanzamento delle terapie nell'IBD, alcuni studi sono attualmente in fase di valutazione per i fattori predittivi di risposta a questi farmaci per gestire meglio l'IBD. Il miglior controllo dell'IBD nel contesto della medicina personalizzata progredirà sempre più considerando la telemedicina, che incoraggerà i pazienti verso una migliore adesione al loro programma di gestione.

Flamant M., Roblin X. Inflammatory bowel disease: towards a personalized medicine. Therap Adv Gastroenterol. 2018 Jan 10;11:1756283X17745029. doi: 10.1177/1756283X17745029. eCollection 2018.

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