NAFLD, nuova guida pratica americana fa il punto su diagnosi e gestione dei pazienti

L'AASLD (American association for the study of liver diseases) ha rilasciato un documento di orientamento pratico per la diagnosi e la gestione della malattia epatica non alcolica. Il documento, pubblicato sulla rivista Hepatology, si basa su una revisione formale della letteratura internazionale di recente pubblicazione, sul manuale utilizzato dai medici americani per la valutazione dei pazienti e delle pratiche sanitarie ed è stato approvato da tre società scientifiche.

L'AASLD (American association for the study of liver diseases) ha rilasciato un documento di orientamento pratico per la diagnosi e la gestione della malattia epatica non alcolica. Il documento, pubblicato sulla rivista Hepatology, si basa su una revisione formale della letteratura internazionale di recente pubblicazione, sul manuale utilizzato dai medici americani per la valutazione dei pazienti e delle pratiche sanitarie ed è stato approvato da tre società scientifiche.

"C'è una scarsa quantità di dati sull'incidenza della steatosi epatica (NAFLD) nella popolazione generale. I tassi di incidenza di NAFLD nella popolazione generale nei paesi occidentali sono meno comunemente segnalati rispetto a quelli dei paesi asiatici", hanno scritto i ricercatori.
"Contrariamente ai dati di incidenza, c'è un numero significativamente maggiore di pubblicazioni che descrivono la prevalenza di NAFLD nella popolazione generale".

La guida fornisce analisi dettagliate delle procedure di screening e trattamento per NAFLD per aiutare i medici a comprendere e applicare gli studi più recenti.
Tra i fattori di rischio per la NAFLD abbiamo l’obesità, soprattutto quella viscerale, un’elevata BMI, soggetti con diabete di tipo 2.

E’ stato inoltre riscontrata un’alta prevalenza di NAFLD nei pazienti con alti livelli di trigliceridi sierici e bassi livelli di HDL; la prevalenza della malattia inoltre aumenta con l’età e alcuni studi mostrano un riscontro maggiore di malattia negli uomini rispetto alle donne e in alcune etnie rispetto ad altre.
Come riportato in questa guida pratica, la prevalenza globale stimata di NAFLD diagnosticata attraverso imaging è di circa il 25,2% (95% CI, 22,1-28,6). La prevalenza più alta è del 31,8% in Medio Oriente (95% CI, 13,48-58,23) e 30,45% in Sud America (95% CI, 22,74-39,44), mentre la più bassa prevalenza è del 13,5% in Africa (95% CI, 5,69 -28,69).

Altri fattori di rischio sembrerebbero essere l’ipotiroidismo, ipopituitarismo, ipogonadismo, apnea nel sonno, sindrome dell’ovaio policistico indipendentemente dall’obesità.

Anche se nella definizione della NAFLD non dovrebbe rientrare il consumo di alcol in queste raccomandazioni viene specificato, come definito anche a livello internazionale, che il consumo superiore a 21 bevande settimanali per gli uomini e 14 bevande settimanali per le donne implicano un rischio eccezionale di malattia.

Gli autori specificano che lo  screening di routine non è tipicamente raccomandato a causa di incertezze nei benefici a lungo termine e in termini di costo-efficacia, anche se la valutazione iniziale dei pazienti con sospetta NAFLD dovrebbe concentrarsi sulle comorbidità concorrenti e sulla coesistenza della malattia epatica.

Strumenti quali il NAFLD Fibrosis Score e l'elastografia transitoria controllata da vibrazioni sono consigliati per identificare i pazienti con maggiore probabilità di avere o sviluppare fibrosi avanzata o cirrosi.
La biopsia del fegato è raccomandata nei pazienti affetti da NAFLD che presentano un rischio maggiore per la steatoepatite o la fibrosi avanzata, determinata dal punteggio di fibrosi, dall'elastografia o dalle eziologie concorrenti.

I trattamenti farmacologici dovrebbero essere generalmente limitati a pazienti con steatoepatite non-alcoolica e fibrosi.
La metformina dagli studi condotti non è raccomandata per il trattamento di questi pazienti. Anche se l’efficacia e la sicurezza a lungo termine del pioglitazone della NASH non è stata determinata questo farmaco può essere utilizzato nei pazienti con steatoepatite dimostrata da biopsia.

La guida specifica anche che la vitamina E, fino a che non saranno disponibili ulteriori dati, non è raccomandata in pazienti diabetici con NASH o NAFLD. Anche l’UDCA non è un trattamento raccomandato e gli acidi grassi omega 3 sono invece raccomandati per trattare l’ipertrigliceridemia.
Altri potenziali interventi per ridurre il rischio di progressione della NAFLD e per migliorare la malattia epatica includono interventi sullo stile di vita e chirurgia bariatrica nei pazienti con obesità.

I pazienti con NAFLD devono essere monitorati per i rischi cardiovascolari poiché il fegato grasso aumenta il rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare.
I pazienti con NAFLD devono essere valutati per le varici gastroesofagee e i pazienti con cirrosi correlati a NAFLD dovrebbero essere considerati per lo screening epatocellulare.

La guida conclude con i dati e le ultime osservazioni riguardanti la malattia a livello pediatrico Secondo i ricercatori, i bambini con fegato grasso che non sono in sovrappeso o sono molto giovani dovrebbero essere valutati per cause monogeniche di malattie epatiche croniche. La biopsia del fegato nei bambini con sospetta NALFD dovrebbe essere eseguita in quelli con diagnosi non chiara, coloro che hanno la possibilità di diagnosi multiple e quelli con sospetta NASH. In questi piccoli pazienti, la modifica intensiva dello stile di vita migliora le aminotransferasi e l'istologia del fegato e è consigliata come prima linea di trattamento.

Chalasi N. et al. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases

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