Obesitą non influenza efficacia trattamento dei PPIs

Gastroenterologia
I pazienti obesi o in sovrappeso affetti da Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE) presentano un rischio più elevato di andare incontro ad esofagite erosiva (EE) dei pazienti normopeso. Il trattamento con PPIs, tuttavia, sembra essere efficace nel risolvere la sintomatologia legata alla MRGE e guarire l’EE indipendentemente dall’indice di massa corporea (BMI).
Queste le conclusioni di uno studio USA, pubblicato recentemente sulla rivista Journal of Clinical Gastroenterology.

Come è noto, la MRGE è una condizione clinica molto comune nel mondo occidentale, caratterizzata da una prevalenza compresa tra il 10% e il 20% ed esistono dati in letteratura che documentano come l’obesità (diagnosticata da un BMI> 30 kg/m2) sia associata ad un aumento del rischio di sviluppo della sintomatologia tipica della MRGE (pirosi e reflusso acido nell’esofago), come pure del rischio di  EE e di adenocarcinoma esofageo.

“I risultati di alcuni studi hanno mostrato come i pazienti obesi sperimentino una maggiore esposizione dell’esofago al reflusso acido – si legge nell’introduzione al lavoro. – Alla base di questo effetto vi sarebbe l’osservazione di una maggior frequenza di difetti del funzionamento meccanico dello sfintere esofageo inferiore rispetto ai pazienti normopeso. E’ noto, inoltre, come la condizione di obesità possa essere in grado anche di alterare la farmacocinetica delle terapie acido-soppressive, con effetti negativi sulla distribuzione, il metabolismo e la loro escrezione.”

Pertanto, alla luce di queste considerazioni, è stato ipotizzato che nei pazienti obesi o sovrappeso l’efficacia dei trattamenti per la MRGE potrebbe essere inficiata dal BMI.
In ragione della limitata disponibilità di dati relativi a riguardo, sono state condotte due analisi retrospettive post-hoc su un pool di dati provenienti da alcuni studi sull’impiego dei PPIs in pazienti con MRGE. La prima analisi ha preso in considerazione gli effetti dell’obesità sulla risoluzione della sintomatologia in 704 pazienti con malattia da reflusso non erosiva (NERD), mentre la seconda ha preso in esame gli effetti dell’obesità sulla risoluzione dell’EE  in 11.027 pazienti.

Nella prima analisi i pazienti con NERD erano stati trattati con esomeprazolo 20mg o 40 mg oppure con placebo. Nella seconda analisi, invece, i pazienti con EE erano stati trattati con esomeprazolo 40mg, omeprazolo 20 mg o lansoprazolo 30 mg.

I risultati dello studio relativi alla prima analisi (pazienti con NERD) non hanno documentato l’esistenza di una associazione statisticamente significativa tra la severità del sintomo pirosi prima dell’inizio del trattamento e il BMI. In particolare, tra i pazienti in sovrappeso e tra quelli obesi (BMI>25 kg/m2), il 21,4% di questi non presentava il sintomo pirosi prima del trattamento, a fronte, rispettivamente, del 35,9%, del 32,5% e del 10,2% di pazienti con sintomatologia lieve, moderata o severa. Nei pazienti normopeso (BMI<25 kg/m2) si sono avuti risultati non dissimili da quelli ottenuti nei pazienti in sovrappeso e obesi. Il 14,3% dei pazienti normopeso, infatti, non ha presentato il sintomo pirosi prima del trattamento, a fronte, rispettivamente, del 38,4%, del 37,9%  e del 9,4% di pazienti con sintomatologia lieve, moderata o severa.

Quanto alla seconda analisi, relativa ai pazienti con EE, i pazienti che erano in sovrappeso (BMI= 25-35 kg/m2) o con obesità conclamata (>35 kg/m2) mostravano tassi significativamente più elevati di EE severa (grado C o D della classificazione Los Angeles) dei pazienti normopeso (BMI<25 kg/m2). Nello specifico, i tassi di EE severa erano pari al 25,5% nei pazienti normopeso, al 34,7% nei pazienti in sovrappeso e al 32% in quelli obesi (P<0,0001).

L’analisi delle percentuali di pazienti trattati con PPIs che avevano raggiunto l’outcome della risoluzione del sintomo pirosi o la guarigione dall’EE all’interno di un grado della classificazione LA della gravità delle esofagiti ha documentato la sostanziale sovrapponibilità dei risultati, indipendentemente dal BMI considerato.
Inoltre, l’analisi di regressione logistica ha mostrato come l’outcome della risoluzione del sintomo pirosi fosse significativamente associato al trattamento (esomeprazolo vs placebo), all’aumento dell’età e al sesso maschile, mentre l’outcome della guarigione dell’EE fosse significativamente associato al PPI impiegato (esomeprazolo e lansoprazolo), all’aumento dell’età, all’etnia, alla presenza di ernia iatale e ad un grado di severità dell’esofagite (espresso mediante la classificazione Los Angeles) più basso prima dell’inizio del trattamento farmacologico.

Lo studio, per ammissione degli stessi autori, era gravato da alcune limitazioni metodologiche, la più importante delle quali era rappresentata dal produrre risultati ottenuti da analisi post-hoc di studi di efficacia clinica, non disegnati appositamente per valutare gli effetti dell’obesità sulla severità dei sintomi della MRGE o il successo del trattamento. “Tuttavia – scrivono gli autori nelle conclusioni – l’analisi condotta è stata di tutto rispetto in ragione della considerevole potenza statistica dovuta alla numerosità del campione di pazienti considerato (>700 pazienti con NERD, >11.000 pazienti con EE). Altri punti di forza dello studio sono rappresentati dalla sostanziale omogeneità di disegno degli studi clinici considerati per l’analisi post-hoc, che consideravano diversi PPIs, nonché il fatto che lo studio ha preso in considerazione gli effetti dell’obesità in pazienti con NERD o EE, che rappresentano, di fatto, le manifestazioni più comuni della MRGE”.

Saranno necessari, invece, nuovi studi per approfondire alcuni aspetti non affrontati da quello presente, quali la valutazione delle differenze tra i singoli PPIs impiegati basata sul BMI oppure il ruolo delle circonferenza toracica, che alcune documentazioni in letteratura  hanno associato al reflusso acido.

Sharma P et al. Obesity does not affect treatment outcomes with proton pump inhibitors. J Clin Gastroenterol 2013; 47:672-677.
Leggi