Pasireotide, un analogo della somatostatina, ha ridotto significativamente il rischio di fistola pancreatica dopo resezione pancreatica. Questi risultati derivano da uno studio pubblicato sulla rivista News England Journal of Medicine.

La fistola pancreatica è la principale e più frequente complicanza dopo interventi di resezione pancreatica. E’ causata dalla perdita di succo pancreatico in cavità addominale, che viene raccolta e convogliata all’esterno dai drenaggi normalmente posizionati alla fine dell’intervento o durante il postoperatorio se necessario. Possono essere presenti dolore e distensione addominale, febbre, ileo paralitico, aumento dei globuli bianchi e di altri indici di infiammazione, sovra-infezione sino alla sepsi. La genesi della fistola pancreatica è differente in base al tipo di resezione pancreatica.

Questo studio è stato condotto in un unico centro, in doppio cieco, randomizzato controllato. Tuttavia, almeno un esperto avverte che i risultati non supportano ancora l’utilizzo diffuso del farmaco in questa impostazione.

Lo studio includeva 300 pazienti assegnati in modo casuale a ricevere o iniezioni sottocutanee di 900 mg pasireotide o una iniezione di placebo due volte al giorno per 7 giorni, a partire dalla fase preoperatoria, la mattina del loro intervento.
Tra i pazienti che hanno ricevuto pasireotide, il 9% ha sviluppato uno di queste complicanze entro 60 giorni dell'operazione rispetto al 21% dei pazienti che hanno ricevuto un placebo (rischio relativo, 0.44, 95% intervallo di confidenza, 0.24-0.78, P=0.006).

Le percentuali erano simili per i diversi tipi di chirurgia (10% vs 21% per pancreaticoduodenectomia e il 7% vs 23% per pancreasectomia distale), indipendentemente dal fatto che il dotto pancreatico fosse dilatato (2% vs 15%) o meno (15% vs 27 %).
I pazienti trattati con pasireotide avevano anche meno probabilità di avere fistole classificate come di grado B o di grado C secondo il Gruppo internazionale di studio sulle definizioni della fistola pancreatica, dove il grado C è il più grave.

Gli eventi avversi più comuni tra i pazienti nel gruppo pasireotide erano iperglicemia, che è comune dopo chirurgia pancreatica ed è stato notato con farmaci simili, e nausea dose-limitante, che è stato visto nel 17% di questi pazienti.

Il Dott. Peter J. Allen, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York City ha dichiarato: "Questi risultati suggeriscono che tra i pazienti che hanno ricevuto pasireotide, non solo sono stati impedite molte fistole e perdite, ma quando queste si sono verificate, erano meno clinicamente rilevanti”.

I ricercatori hanno escluso circa il 25% dei pazienti in entrambi i gruppi, perché essi non avevano subito la chirurgia. Sono stati esclusi 4 pazienti nel gruppo pasireotide e 3 nel gruppo placebo entro 3 dosi ,a causa di un aumento del loro intervallo QT. Il Dott. Kurinchi Gurusamy, dell'University College di Londra, ha dichiarato:  "L'esclusione di tali pazienti può sovrastimare il beneficio del pasireotide e sottovalutare i danni e i costi del trattamento con pasireotide". Il Dott. Gurusamy non è stato coinvolto nello studio corrente, ma è l'autore di una revisione Cochrane sugli analoghi della somatostatina per la chirurgia pancreatica. Egli descrive questa esclusione come un "grande debolezza" dello studio.

Confronto con Octreotide
Pasireotide è già stato approvato dall’ Fda come trattamento per la malattia di Cushing. Essendo un analogo della somatostatina, una delle sue funzioni è di ridurre le secrezioni come quelle dal pancreas. Queste secrezioni potrebbero essere la causa di fistole, perdite, e ascesso dopo chirurgia pancreatica.

Altri analoghi della somatostatina, incluse octreotide, sono stati utilizzati per la chirurgia pancreatica in passato, ma le prove per la loro efficacia sono di bassa qualità. Pasireotide ha una emivita di 11 ore in più rispetto alle 2 ore per octreotide. Pasireotide si lega a 4 dei 5 recettori della somatostatina (alcuni con una affinità di legame più forte) rispetto octreotide, che si lega a 2 recettori.

Nonostante il suggerimento dei ricercatori che pasireotide è un'alternativa migliore di octreotide, il Dott. Gurusamy ha dichiarato: "non ci sono prove per concludere che pasireotide sia migliore di altri analoghi della somatostatina meno cari, come octreotide. Questo studio non ha confrontato i 2 farmaci. I risultati dovranno essere riprodotte in un altro trial randomizzato e controllato, preferibilmente di confronto tra pasireotide con un gruppo di controllo attivo."

Emilia Vaccaro
Allen PJ et al.  Pasireotide for Postoperative Pancreatic Fistula. N Engl J Med 2014; 370:2014-2022May 22, 2014
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1313688