Probiotici, le linee guida ne sconsigliano l'uso in gran parte delle condizioni gastroenterologiche

Gastroenterologia

Secondo le nuove linee guida dell'American Gastroenterological Association (AGA) pubblicate sulla rivista Gastroenterology, l'utilità dell'impiego dei probiotici nella maggior parte delle condizioni gastroenterologiche non è supportato da evidenze cliniche di sufficiente qualità, pertanto ne viene sconsigliato l'uso. Forniscono però indicazioni sui ceppi più utili in determinate affezioni.

Secondo le nuove linee guida dell'American Gastroenterological Association (AGA) pubblicate sulla rivista Gastroenterology, l’utilità dell’impiego dei probiotici nella maggior parte delle condizioni gastroenterologiche non è supportato da evidenze cliniche di sufficiente qualità, pertanto ne viene sconsigliato l’uso. Forniscono però indicazioni sui ceppi più utili in determinate affezioni.

Le raccomandazioni si basano sulle evidenze tratte da una revisione tecnica sistematica degli studi pubblicati dal 1947 al 2018 e verranno aggiornate man mano che saranno disponibili ulteriori dati.

Il gruppo di esperti, presieduto da Grace Su dell'Università del Michigan ad Ann Arbor, ha riconosciuto che, nonostante le promesse, mancano evidenze di alta qualità per l'applicabilità clinica dei probiotici nelle malattie gastrointestinali e che le numerose lacune informative in letteratura sottolineano la necessità di ulteriori studi ben progettati. Nella maggior parte delle condizioni gastroenterologiche il suggerimento è di limitare la terapia probiotica agli studi clinici, con una serie di raccomandazioni a seconda del disturbo.

Infezione da Clostridioides difficile (CDI), malattie infiammatorie intestinali e sindrome dell'intestino irritabile
Per queste tre condizioni il panel di esperti non ha formulato raccomandazioni cliniche per il trattamento, per via della scarsità di informazioni, consigliando l’impiego dei probiotici solo nell’ambito delle sperimentazioni cliniche.

«I pazienti che fanno uso di probiotici per malattia di Crohn, colite ulcerosa o sindrome dell'intestino irritabile dovrebbero prendere in considerazione la possibilità di interromperne l’assunzione» hanno affermato. «Gli integratori possono essere costosi e non ci sono sufficienti evidenze per dimostrarne un beneficio o confermarne la mancanza di danni. Consigliamo ai pazienti di parlarne con il proprio medico.»

Prevenzione della CDI nel corso della terapia antibiotica 
Il gruppo di esperti ha formulato una raccomandazione basata su evidenze di bassa qualità per alcune opzioni di combinazione per prevenire l’infezione:
  • Saccharomyces boulardii
  • Doppia combinazione con Lactobacillus acidophilus CL1285 e Lactobacillus casei LBC80R
  • Tripla combinazione con L. acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus e Bifidobacterium bifidum
  • Quadrupla combinazione di L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, B. bifidum e Streptococcus salivarius subsp. thermophilus
«I pazienti che attribuiscono un valore elevato ai potenziali danni (in particolare quelli con malattie gravi) dell’uso di probiotici o un valore elevato all'evitare il costo della terapia unito a un valore basso al rischio ridotto di sviluppare una CDI (in particolare in ambito ambulatoriale), dovrebbero ragionevolmente non assumere probiotici» hanno consigliato gli autori.

«Nonostante l’esistenza di evidenze a supporto dei probiotici nella prevenzione dell’infezione da C. difficile, abbiamo riscontrato lacune significative nel loro impiego per il trattamento», hanno aggiunto. «Inoltre la mancanza di dettagli di fabbricazione per i prodotti impedisce veri confronti e diminuisce la fattibilità di ottenere prodotti specifici. Servono con urgenza studi futuri di alta qualità che affrontino queste insidie».

Pouchite
Negli adulti e nei bambini con pouchite post-chirurgica la raccomandazione riguarda l’uso preferenziale di una combinazione di otto ceppi: L. paracasei subsp. paracasei DSM 24733, L. plantarum DSM 24730, L. acidophilus DSM 24735, L. delbrueckii subsp. bulgaricus DSM 24734, B. longum subsp. longum DSM 24736, B. breve DSM 24732, B. longum subsp. infantis DSM 24737 e S. salivarius subsp. thermophilus DSM 24731.

«I pazienti per i quali l’utilizzo e il costo di questa combinazione di ceppi batterici sono problematici, possono ragionevolmente evitare l’assunzione di probiotici»

Gastroenterite infettiva acuta pediatrica
Nei bambini con gastroenterite infettiva acuta si raccomanda di non usare probiotici, dal momento che non hanno dimostrato di produrre benefici.

Prevenzione dell’enterocolite necrotizzante neonatale
In base a evidenze di qualità moderata/alta, il gruppo di esperti ha formulato una raccomandazione per la prevenzione dell'enterocolite necrotizzante potenzialmente fatale (NEC) in neonati di età gestazionale inferiore a 37 settimane e in neonati a basso peso alla nascita, consigliando alcune combinazioni di ceppi:
Lactobacillus spp. e Bifidobacterium spp. (L. rhamnosus ATCC 53103 e B. longum subsp. Infantis) - L. casei e B. breve - L. rhamnosus, L. acidophilus, L. casei, B. longum subsp. infantis, B. bifidum e B. longum subsp. longum - L. acidophilus e B. longum subsp. infantis - L. acidophilus e B. bifidum - L. rhamnosus ATCC 53103 e B. longum Reuter ATCC BAA-999 - L. acidophilus, B. bifidum, B. animalis subsp. lactis e B. longum subsp. longum - B. animalis subsp. lactis (incluso DSM 15954) - L. reuteri (DSM 17938 o ATCC 55730) - L. rhamnosus (ATCC 53103 ATC A07FA o LCR 35)

I membri del comitato hanno osservato che il microbiota nei bambini con NEC è diverso da quelli dei bambini sani, fornendo così una logica per l’impiego di questi ceppi batterici in questa popolazione di pazienti.

Servono normative più rigorose
In un articolo di commento, Alexander Khoruts e colleghi dell'Università del Minnesota a Minneapolis hanno rivisto le attuali prospettive di ricerca per i probiotici terapeutici, indicando la disponibilità di nuove tecnologie di sequenziamento, piattaforme animali prive di germi e nuovi saggi sulla funzione della comunità microbica, che forniranno una base scientifica per una selezione probiotica mirata.

«I probiotici di prossima generazione dovranno essere testati per la sicurezza e l'efficacia in studi clinici ben progettati» hanno scritto. «Il progresso può dipendere dalla capacità dei legislatori e delle agenzie di regolamentazione di sviluppare paradigmi aggiornati per valutare questi nuovi prodotti».

Riguardo alle linee guida AGA, hanno sottolineato due messaggi importanti. In primo luogo che sono state riscontrate evidenze di qualità moderata sul fatto che i probiotici non riducono la durata o la gravità della diarrea nei bambini con gastroenterite infettiva acuta, nonostante la diarrea pediatrica sia stata una delle indicazioni originali per i probiotici oltre 100 anni orsono. Inoltre gli esperti hanno trovato evidenze di qualità moderata/alta che la combinazione di diversi ceppi dei generi Lactobacillus e Bifidobacterium sono stati utili nel prevenire la NEC nei neonati pretermine e con basso peso alla nascita.

«Gli esperti hanno dovuto affrontare sfide come regimi di dosaggio differenti, preparazioni con potenza eterogenea, popolazioni di pazienti ed endpoint clinici variabili, studi principalmente a singolo centro e la mancanza di acquisizione sistematica di potenziali eventi avversi, che sarebbero invece di routine negli studi clinici» hanno aggiunto.

A loro parere è improbabile che si possano compiere progressi significativi nella terapia con i probiotici, a meno che il quadro normativo non venga adeguato per richiedere una descrizione più specifica dei benefici e una dimostrazione rigorosa di sicurezza ed efficacia. «Sfortunatamente non è probabile che le norme attuali siano modificate in modo sostanziale. È tuttavia fondamentale che gli operatori sanitari non si facciano influenzare dalla pubblicità e da insignificanti promesse di efficacia» hanno concluso.

Bibliografia

Grace L Su GL et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Practice Guideline. Gastroenterology (2020).
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Khoruts A et al. Probiotics: promise, evidence, and hope. Gastroenterology (2020).
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