Ci sono poche prove di alta qualità per sostenere l'efficacia e la sicurezza degli antagonisti del recettore per l’istamina (H2Ras) per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo pediatrico (GERD). Questo è quanto riportato da un gruppo di ricercatori dell’Academic Medical Centre di Amsterdam sulla rivista JAMA Pediatrics.

La GERD è relativamente comune nei neonati e nei bambini, colpisce fino al 3.3% della popolazione pediatrica. Eppure i medici "ancora lottano con la gestione della GERD".
Il Dr. van der Pol e i suoi colleghi hanno fatto una revisione sistematica della letteratura selezionando otto studi randomizzati controllati sull’H2RAs coinvolgenti un totale di 276 neonati e bambini di età da 0 a 15 anni con malattia da reflusso gastroesofageo.

Nel dettaglio, la ranitidina era stata studiata in tre studi, la cimetidina in due studi, la famotidina in altri due studi e la nizatidina in uno studio.
L’analisi di questi lavori ha rilevato che nel complesso, gli HR2As si dimostravano più efficaci del placebo nel ridurre i segni e i sintomi della GERD in termini di guarigione istologica e di aumento del pH gastrico e nei lavori avevano avuto un "grande effetto considerando il trattamento complessivo”.

Pochi degli studi riportavano risultati riguardanti neonati e bambini in maniera separata.
Nei pochi studi sui neonati, gli H2RAs sono stati più efficaci solo in termini di guarigione istologica.
Confrontando gli H2RAs con gli antiacidi, i primi erano più efficaci nella riduzione dei sintomi in un solo studio. Confrontando gli H2RAs con gli inibitori della pompa protonica, non vi erano differenze significative in nessuna delle misure di outcome.

I revisori consigliano molta cautela perché la qualità dei dati disponibili è "molto bassa a causa dell'elevato rischio di bias, per i campioni di piccole dimensioni, e l'eterogeneità clinica degli studi. Pertanto, risultati positivi per quanto riguarda l'efficacia degli H2RAs devono essere interpretati con cautela. "

Quindi, considerando gli studi pubblicati fino ad oggi, è difficile trarre conclusioni riguardanti l'efficacia e la sicurezza degli H2RAs nella GERD pediatrica.
Gli autori hanno trovato difficile trarre conclusioni definitive anche sulla sicurezza, poiché i dati di sicurezza negli studi esaminati non sono stati quantitativamente segnalati. Anche se generalmente sicuri, gli H2RAs sono stati associati con enterocolite necrotizzante, polmonite acquisita in comunità e  infezioni gastrointestinali,  come è stato evidenziato dal Dr. van der Pol e dai suoi colleghi.

La Dr. Alexandra Menchise e il dottor Mitchell Cohen del Cincinnati Children Hospital Medical Centre nell’ Ohio, hanno commentato sottolineando che: "Con un crescente corpo di letteratura che illustra una mancanza di efficacia e di effetti collaterali allarmanti, vi è un motivo sempre più valido di limitare l'uso empirico della terapia di soppressione acida nei bambini. Sappiamo che gli H2RAs diminuiscono la secrezione acida inibendo i recettori dell'istamina di tipo 2 sulle cellule parietali gastriche e che possono causare irritabilità, mal di testa, sonnolenza e altri effetti negativi. I dati emergenti suggeriscono una riduzione del trasporto acido con aumento del rischio di entrambe le infezioni respiratorie e gastrointestinali nei bambini, forse legate a un cambiamento del microbioma. Secondo il giuramento di Ippocrate, è nostro dovere come medici di prescrivere regimi per il bene dei nostri pazienti e di non nuocere. Sta diventando sempre più chiaro che, in molte circostanze, la prescrizione di farmaci per la riduzione dell’acido nei neonati non sta facendo nulla di buono e anzi sta aumentando il rischio di danni. "

Il dottor van der Pol e colleghi dicono che è "sorprendente che in un disturbo comune come la GERD pediatrica, la terapia farmacologica non ha una base scientifica solida per la sua efficacia e sicurezza. Considerando i problemi di sicurezza precedentemente riportati nei neonati, gli H2RAs devono essere prescritti con grande cautela e solo se la GERD acido-indotta è stata confermata”.
Un documento correlato pubblicato sempre su JAMA Pediatrics, suggerisce un meccanismo che sottende il legame tra la terapia di soppressione acida e l’aumento del rischio di infezioni delle alte e basse vie respiratorie: cambiamenti nella microflora gastrica e polmonare causati dalla soppressione acida.

Questo studio, cross-sectional, ha incluso 48 bambini in terapia acido-soppressiva e 51 bambini non in terapia acido-soppressiva.
Il Dr. Rachel Rosen dell’Ospedale per bambini di Boston e i suoi colleghi hanno scoperto che il 46% dei bambini in terapia acida-soppressiva avevano proliferazione batterica gastrica rispetto al 18% dei bambini non trattati (p=0.003). Streptococcus, Veillonella, Dermabacter e Rothia erano più comuni nel fluido gastrico dei bambini trattati.

I ricercatori hanno anche osservato cambiamenti nella microflora del polmone dopo il trattamento.
In conclusione, gli autori suggeriscono che è necessario un ulteriore studio, ma intanto affermano che la terapia di soppressione acida "deve essere limitata in pazienti a rischio di infezioni."

Emilia Vaccaro


van der Pol R. et al. Efficacy and Safety of Histamine-2 Receptor Antagonists. JAMA Pediatr. 2014 Aug 18. doi: 10.1001/jamapediatrics.2014.1273.

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Rachel R. et al. Changes in Gastric and Lung Microflora With Acid Suppression. Acid Suppression and Bacterial Growth
JAMA Pediatr. Published online August 18, 2014. doi:10.1001/jamapediatrics.2014.696

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