Reflusso gastroesofageo, l'origine potrebbe essere immunitaria

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) potrebbe essere causato da una reazione immunitaria, piuttosto che dal danno chimico derivante dagli acidi dello stomaco. E' quanto emerge da un piccolo studio monocentrico pubblicato su JAMA.

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) potrebbe essere causato da una reazione immunitaria, piuttosto che dal danno chimico derivante dagli acidi dello stomaco. E’ quanto emerge da un piccolo studio monocentrico pubblicato su JAMA.
Dal 1935, per convenzione si afferma che la GERD, che colpisce circa il 20% degli americani, deriva dall’ irritazione del rivestimento esofageo come risultato del reflusso acido dallo stomaco. 
Un recente studio condotto su animali di laboratorio, tuttavia, ha suggerito che GERD non può essere il risultato di un danno chimico, ma, piuttosto, il seguito di una reazione immunitaria. Ciò ha spinto i ricercatori a testare questa nuova ipotesi negli esseri umani.
Come hanno precisato gli autori, questo studio preliminare è stato condotto su 12 pazienti con grave esofagite da reflusso. I pazienti erano trattati con successo con terapia con PPI; l’interruzione di tale terapia era associata a infiammazione esofagea con predominanti linfociti T e cellule basali oltre che da iperplasia papillare senza perdita di cellule superficiali.
"Se replicati-ha precisato Kerry Dunbar, del Dallas Veterans Affairs Medical center in Texas-questi risultati suggeriscono che la patogenesi dell’ esofagite da reflusso potrebbe essere citochina-mediata piuttosto che il risultato di un danno chimico".
I 12 pazienti inclusi, di cui 11 uomini, avevano un’età media di 57,6 anni, ed erano in cura presso il Dallas Veterans Affairs Medical Center per grave esofagite da reflusso.
Ai partecipanti è stato detto di smettere di prendere i loro PPI per effettuare delle valutazioni al basale, dopo 1 e 2 settimane dall'interruzione del farmaco. 
Le valutazioni condotte sono state registrazione nelle 24 ore del pH esofageo, monitoraggio dell'impedenza (un indice di integrità della mucosa) ed esofagoscopia ad alta risoluzione. 
I ricercatori hanno effettuato una biopsia nelle aree non erose dell'esofago, dove l'attività immunitaria è stata assunta essere inferiore rispetto alle zone erose.
Al basale, quasi tutti i partecipanti (11/12) non avevano prova visibile di esofagite. 
Dopo 2 settimane dall’interruzione dei PPI, tutti i partecipanti hanno sviluppato esofagite, e cinque avevano grave esofagite.
Entro 2 settimane dalla sospensione dei PPI, tutti i partecipanti avevano sviluppato anomalie caratteristiche della GERD: iperplasia basocellulare e papillare (p<0.01), allungamento papillare (p<0.01), spazi intercellulari dilatati nell’epitelio squamoso dell’esofageo (p<0.001), ridotta impedenza della mucosa (p=0.001), e una maggiore esposizione distale esofagea acida.
Tra il basale e le 2 settimane, l'esposizione acida era aumentata del 16,2% (95% intervallo di confidenza, 4,4% - 26,5%; p=0.005).
Le biopsie hanno mostrato aumenti significativi di infiltrazione di linfociti intraepiteliali 1 e 2 settimane dopo l'interruzione dei PPI, con predominio di cellule T (settimana 1, p=0.005; settimana 2, p=0.002) e pochi o nessun neutrofilo ed eosinofili.
"Le cellule basali esofagee e l’iperplasia papillare si sono sviluppate in zone prive di erosioni superficiali. Se è vero quanto affermiamo da sempre, che la GERD acuta è causata da reflusso acido direttamente sulla superficie, allora cellule basali e iperplasia papillare sarebbe dovute essere presenti solo in zone con erosioni superficiali, e le cellule infiammatorie infiltranti sarebbero dovuto essere granulociti in primo luogo" precisano gli autori.
In un editoriale collegato, Peter Kahrilas, della Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, ha osservato che i partecipanti allo studio erano principalmente uomini con alto grado di GERD erosiva ed ernia iatale, che rappresentano probabilmente tra l'1% e il 5% di tutti i pazienti con GERD, per cui i risultati potrebbero non essere applicabili a tutti i pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo.
Tuttavia, spostare l'attenzione lontano dall’ effetto di "bruciore" acido dello stomaco verso una reazione immunitaria può aiutare a spiegare i sottotipi di GERD che sono stati recentemente riconosciuti.
I risultati potrebbero anche avere implicazioni per la terapia. Anche se i PPI probabilmente rimarranno la spina dorsale del trattamento, nuove terapie che hanno come target la cascata infiammatoria potrebbero aiutare a curare i pazienti con GERD più grave o refrattaria.
In conclusione, questo studio di piccole dimensioni evidenzia che la malattia da reflusso gastroesofageo potrebbe avere un’origine diversa da quella che abbiamo sempre considerato. Probabilmente la componente immunitaria è importantissima in questa genesi e se questi risultati verranno confermati, in studi di più ampie dimensioni, anche la terapia dovrà spostare i suoi obiettivi su altri target e tipologie di farmaci.
Emilia Vaccaro


Kerry B. Dunbar et al. Association of Acute Gastroesophageal Reflux Disease With Esophageal Histologic Changes. JAMA. 2016;315(19):2104-2112. doi:10.1001/jama.2016.5657.
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