Nella vita reale, non possiamo applicare al paziente con epatite C gli schemi terapeutici proposti negli studi clinici  sui nuovi inibitori virali ad azione diretta (DAA) senza effettuare una selezione che tenga conto dell’urgenza di chi trattare prima.  Per la prima volta, dato l’elevato numero dei candidati alla terapia e il costo che hanno questi farmaci, anche negli Usa questa selezione diventerà necessaria.

In ogni singolo caso bisognerà considerare se, la presenza di co-morbidità, di complicanze o di  patologie di altri organi rendano più o meno  indicato usare subito o fra qualche mese una o l’altra combinazione di farmaci disponibili. La funzione del medico è quello di selezionare per il trattamento e di trattare un paziente e non una entità astratta.

E’ quanto emerge dal congresso “Viral Hepatitis and beyond”  che si è appena concluso presso la Casa Sollievo della Sofferenza, IRCCS di San Giovanni Rotondo.  Si è trattato di un congresso internazionale di epatologia coordinato dalla Dott.ssa Alessandra Mangia, Responsabile Unità Dipartimentale di Epatolgia, IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, e attivamente impegnata nello studio della terapia delle epatiti virali. 

Il congresso ha visto la partecipazione di oltre 160 specialisti del settore, oltre ad avere avuto ospiti internazionali  tra cui il prof. Michael Fried, professore di Medicina e direttore del Dipartimento di Epatologia presso l’Università della North Carolina.

Svoltosi nelle due giornate dell’1 e 2 ottobre, il congresso si è articolato fondamentalmente in tre sessioni che mettevano a fuoco aspetti innovativi riguardanti: l’Epatite da virus  B,  il suo trattamento, le indicazioni a trattare o la decisione di sospendere la terapia; la steatoepatite non alcolica (NASH), le sue complicanze e le nuove molecole in studio per  la terapia; i nuovi antivirali contro il virus del l’epatite C e la selezione dei pazienti da trattare.

La discussione ha preso spunto dall’esperienza clinica nella vita reale attraverso la discussione di casi clinici.

Come ha dichiarato la dott.ssa Mangia ai microfoni di PharmaStar: “Il congresso è iniziato il giorno dopo la notizia dell’accordo Aifa-Gilead che ha stabilito la  rimborsabilità del sofosbuvir. I partecipanti al congresso erano interessati quindi  non solo all’aspetto scientifico dell’evento ma anche alle notizie e alla discussione di tipo applicativo sull’utilizzo di questi farmaci.

“Nella sessione dedicata all’epatite B” ha proseguito la Mangia “si è molto discusso sull’allargamento dei criteri di trattamento. Infatti, si dibatte da qualche tempo se trattare i pazienti in fase di immunotolleranza e quelli in fase di malattia inattiva, considerati finora non candidabili. Probabilmente, questo aspetto, attualmente ancora oggetto di dibattito, potrà essere più facilmente dirimibile nel futuro non appena i farmaci, che colpiscano il virus dell’epatite B da più fronti, dall’entrata nelle cellule, all’archivio del cccDNA del virus, allo stimolo dell’immunità innata, potranno  supportare l’idea che l’eradicazione completa  di un virus, considerato fino ad oggi solo sopprimibile, ma non eradicabile, si possa raggiungere. Probabilmente,  con l’uso di nuovi farmaci in sperimentazione, si potrà intravedere un cambiamento delle indicazioni terapeutiche della malattia correlata al virus B. In questa sessione c’è stato anche un intervento della prof.ssa Maurizia Brunetto che si è focalizzata su chi trattare e chi no  nel presente ed nel  futuro.”




Nella foto, la dott.ssa Mangia (prima a sinistra) e il suo Team dell'Unità di Epatologia.

“La seconda sessione - ha evidenziato la Mangia - ha riguardato la NASH”. Diversi gli interventi tra cui quello del prof. Fabio Marra e della prof.ssa Maria Guido. E’ stato anche egregiamente presentato dal gruppo della Gastroenterologia dell’Università di Ancona, un caso clinico che ha dimostrato come la NASH,  malattia emergente, si associ a neoplasia epatica. Anche in questa sessione, il punto focale è stato il trattamento. “Ci sono dei farmaci in valutazione e delle tecniche diagnostiche innovative che potrebbero essere utilizzate per individuare chi presenta una malattia  capace di progredire fino alla cirrosi. E’ probabile che l’utilizzo di farmaci attivi su diversi meccanismi patogenetici richieda al medico di decidere se privilegiare il trattamento del disordine metabolico glicidico o lipidico, se effettuare la concomitante prevenzione del danno cardio-vascolare o se utilizzare farmaci sperimentali come la pentossifillina o l’acido obeticolico. Altre molecole, usate ormai  da anni, come per esempio la vitamina E, non appaiono scevre  dal rischio di effetti collaterali.

Infine, la dott.ssa Mangia ha illustrato le novità sull’epatite C  discusse nel congresso. “Per la prima volta il prof. Michael Fried, membro del comitato direttivo della AASLD (American Association for the Study of  Liver Diseases), ha presentato i dati dello studio “HCV-Target” relativo alle prime esperienze “real life” con l’utilizzo delle terapie interferon-free negli Stati Uniti. Il prof. Fried ha evidenziato percentuali di relapse della combinazione simeprevir/sofosbuvir di 21 pazienti su 259 trattati,  per un complessivo fallimento della risposta terapeutica, inclusi i non responders e i breaktrough  non superiore al 10%. Lo  studio non è ancora concluso ma le percentuali riportare con la combinazione off-label di questi 2 farmaci sono estremamente positivi.”

“Per quanto riguarda la situazione italiana” ha aggiunto la  Mangia “ si è discusso dei pazienti che  dovrebbero avere un trattamento prioritario. Tra questi rientrano i pazienti  con danno avanzato ma anche  coloro i quali abbiano situazioni di aumentato rischio di progressione della malattia come  i pazienti con co-morbidità, inclusi diabete,  dismetabolismo  o la presenza di  patologie extraepatiche indubbiamente associate ad HCV come la crioglobulinemia e la glomerulo nefrite membrano proliferativa.” Tra i farmaci i cui risultati sono stati  presentati e discussi vi è anche il daclatasvir, non ancora  approvato negli USA. 

Particolare interesse hanno suscitato gli entusiasmanti risultati  ottenuti con le combinazioni di  farmaci di prossima generazione ledipasvir e sofosbuvir o il regime 3D (ABT-450/r-ombitasvir e dasabuvir,  sia nei pazienti mai trattati, che nei pazienti non responders.  Tali combinazioni , la cui approvazione da parte dall’ente regolatorio europeo, l’Ema,  è attesa a brevissimo, si associano a risposte superiori al 95% nei pazienti di genotipo 1.

In conclusione, questo congresso è stata l’occasione per focalizzare l’attenzione sulle novità  emergenti in tema di epatiti virali e NASH  ma soprattutto, come ha sottolineato la Dott.ssa Mangia, per evidenziare che la terapia  con i nuovi farmaci per l’epatite C, che tanto stanno facendo discutere in questi giorni, va fatta nei soggetti in cui è costo efficace.  “Bisogna dare delle indicazioni corrette ai pazienti, non siamo ancora nelle condizione di poter  somministrare una compressa  efficace al 100% indipendentemente dalle caratteristiche di base del paziente.”

Emilia Vaccaro