Senza opportune misure infezioni trasmesse con la colangiopancreatografia

Gastroenterologia
La pulizia manuale e la disinfezione ad alto livello in una disinfettatrice di endoscopi non possono impedire in modo affidabile la trasmissione di batteri multiresistenti attraverso l’utilizzo di endoscopi nella colangiopancreatografia retrograda endoscopica ( ERCP). E’ quanto emerge da un’indagine da poco pubblicata sulla testata online “Morbidity and Mortality Weekly Report” (1).

Enterobatteri quali Klebsiella ed E.Coli, che sviluppano multi-resistenze causate dagli enzimi “New delhi metallo-b-lattamasi (NMD”) e “carbapenemasi” rispettivamente, si sono diffusi velocemente nel corso degli ultimi anni; nel 2010 l’Italia, secondo i dati diffusi del Centro Europeo di Controllo delle Malattie, era, dopo la Grecia, il paese Europeo con la maggiore incidenza di infezioni da enterobatteri mutiresistenti. Gli ultimi arrivati, chiamati “superbatteri indiani” perché isolati da pazienti che avevano soggiornato presso strutture ospedaliere indiane, hanno ormai  raggiunto gli USA, Canada, Australia, Europa; essi producono una beta lattamasi a largo spettro ( ESBL) di classe B, denominata NDM-1 (New Delhi Metallo-β-lactamase tipo1), che inattiva gli antibiotici beta-lattamici e i carbapenemi.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è una procedura utilizzata per la diagnosi e il trattamento di alcune patologie delle vie biliari, del pancreas e della papilla di Vater (estrazione di calcoli, asportazione di tumori, svuotamento di cisti, impianto di endoprotesi ed apertura dei dotti biliari e/o pancreatici). In sintesi, viene inserito un particolare endoscopio attraverso la bocca fino a raggiungere il duodeno, dove sboccano, unite in un unico canale (sfintere di Oddi) le vie biliari, provenienti dal fegato, e il dotto pancreatico. Viene iniettato anche un mezzo di contrasto che consente la visualizzazione, per via radiologica, dei dotti biliari e/o pancreatici (2).

In questa ultima indagine, è stato evidenziato il caso di un gruppo di 9 pazienti con infezione da NMD - Escherichia coli curati presso il Dipartimento di Sanità Pubblica e Centro per il Controllo delle Malattie e della Prevenzione (CDC) in Illinois. Sei di questi pazienti avevano in comune, oltre all’ospedale di cura, anche una storia di ERCP; a questo punto i ricercatori hanno focalizzato l’attenzione sull’endoscopio utilizzato nella cura di tale patologia e nello specifico alla pulizia dello stesso. In seguito ad analisi colturali, i ricercatori hanno ritrovato NDM di E. coli e carbapenemasi di K. Pneumaniae nella sezione terminale dell’endoscopio. Il ceppo di E. coli isolato era altamente correlata ( > 95 % ) al ceppo isolato nel focolaio. Il 46 % dei pazienti ERCP esposti erano risultati coltura –positivi.

Altri pazienti (91), che erano stati sottoposti ad una ERCP con l'endoscopio in questione, erano stati notificati della potenziale esposizione e richiamati in ospedale per l’effettuazione di colture di sorveglianza rettali . Dei 50 che si erano ripresentati in ospedale, il 46% (23) erano positivi per NDM- di E coli .

Recentemente, l’ospedale ha quindi scelto di ampliare gli sforzi di notifica per includere tutti i 243 pazienti che hanno avuto esposizione a qualsiasi endoscopio ERCP per tutto il corso del 2013 come ha dichiarato la Dott.ssa Melissa Dankel del “Centro Nazionale per Malattie Infettive Zoonotiche ed Emergenti”.
Gli esperti ed i medici dell’ospedale si stanno interrogando su come porre fine a questa “epidemia”. Una delle ipotesi in valutazione è il cambio del tipo di pulizia dell’endoscopio; ad esempio, utilizzando la disinfezione ad alto livello di sterilizzazione a gas con ossido di etilene non sono stati individuati nuovi casi con esposizione ad una ERCP. Qualunque nuova metodiche di sterilizzazione andrà  valutata e validata dalla ditta produttrice degli endoscopi.

In conclusione, questa indagine mette in evidenza il rischio di trasmissione di enterobatteri resistenti agli antibiotici a seguito di una ERCP . Strutture sanitarie con focolai di enterobatteri resistenti agli antibiotici carbapenemici (CRE) dovrebbero prendere in considerazione la possibilità di trasmissione attraverso gli endoscopi con tecniche come la ERCP. Nel sospetto di una trasmissione ERCP legata a CRE , devono essere rivalutate le procedure di trattamento preventivo e di manutenzione degli endoscopi consultandosi con il produttore dell'endoscopio e del disinfettatore automatico dell’endoscopio. Inoltre , è bene consultare i CDC in cui professionisti medico-sanitari stanno acquisendo una buona esperienza nella valutazione e prevenzione della trasmissione CRE.

Emilia Vaccaro

1.    Notes from the Field: New Delhi Metallo-β-Lactamase–Producing Escherichia coli Associated with Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography — Illinois, 2013 Weekly January 3, 2014 / 62(51);1051-1051. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Center for Disease Control and Prevention.
2.    ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography) Patient Information from SOCIETY OF AMERICAN GASTROINTESTINAL ENDOSCOPIC SURGEONS (SAGES)
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