Nella giornata di ieri abbiamo pubblicato una news derivante dalla recente Conferenza Internazionale “Emerging Infectious Diseases” in cui viene chiaramente evidenziato come ci sia scarsa aderenza alle linee guida sul trattamento dell’infezione da Clostridium difficile (CDI) a livello ambulatoriale in America. Ci siamo quindi, interrogati sulla realtà italiana e abbiamo chiesto maggiori spiegazioni al prof. Antonio Gasbarrini del Policlinico Universitario Gemelli di Roma.

L’infezione da Clostridium difficile è la causa più importante di diarrea acquisita durante le degenze ospedaliere ed è generalmente una conseguenza delle terapie antibiotiche. Gli individui anziani sono particolarmente esposti alla colonizzazione e alla eventuale conseguente patologia, che si manifesta a causa della produzione da parte del microrganismo di tossine che causano infiammazione e diarrea.

Come mai stiamo assistendo a una vera e propria esplosione di questa infezione?

Il Clostridium è un normale costituente del microbiota intestinale ma normalmente viene tenuto sotto controllo dagli altri batteri. Quando questi ultimi sono deperiti per malnutrizione o attaccati dagli antibiotici a quel punto il CD ha la meglio sugli altri. Quindi, è un problema di equilibrio.

Il CD è esploso perché le tecniche diagnostiche stanno facendo emergere diversi casi soprattutto negli anziani. In più, perché in Italia abbiamo avuto un abuso di terapie antibiotiche. E’ chiaro, quindi, che questa infezione è stato un importante motivo di ricovero per l’anziano con diarrea cronica.

Cosa c’è di nuovo per quanto concerne la diagnosi?

La grande novità è stata quella dei kit diagnostici che permettono la diagnosi molto più precoce della presenza del Clostridium.

Cosa prevedono le linee guida italiane per il trattamento?

Le linee guida italiane attualmente prevedono metronidazolo in prima linea, vancomicina in seconda e fidaxomicina per quelli resistenti alla vancomicina.

La problematica vera è che di fondo abbiamo tre farmaci per il Clostridium e non abbiamo dati di resistenza di questo batterio agli antibiotici. Questo perché ci sono moltissimi Clostridium all’interno dell’apparato digerente, in genere non si va a valutare la resistenza a questi batteri, quindi ci sono di fondo due linee di terapia: con metronidazolo in prima linea e vancomicina in seconda linea e il nuovo farmaco fidaxomicina.

Cosa ci dice su questo nuovo farmaco?

 La fidaxomicina è un antibiotico di nuova generazione appartenente alla classe chiamata a “narrow band” cioè a ristretto spettro d’azione. Gli antibiotici ad ampio spettro d’azione, che agiscono su diversi batteri, sono quella classe di antibiotici che una volta tendevamo a preferire. A questi antibiotici è collegato un problema sempre più evidente e che deriva dal fatto che il nostro organismo è popolato da comunità microbiche che colonizzano la vagina, le vie urinarie, la pelle, l’apparato respiratorio etc…e che sono nella maggior parte dei casi batteri “buoni” facenti parte del microbiota. Succede quindi che se io uso degli antibiotici ad ampio spettro oltre ad uccidere il batterio che voglio colpire vado ad abbattere un sacco di batteri “buoni” e di conseguenza posso avere la sovra-crescita di batteri “cattivi”, come il CD. Per tale motivo adesso si tende sempre più a fare antibiotici a piccolo spettro d’azione, cioè mirati contro specifiche classi di batteri. La fidaxomicina appartiene a questo nuovo genere di antibiotici, ha infatti un ristretto spettro di azione, agisce soprattutto contro la famiglia dei Clostridii che è la famiglia a cui appartiene il Clostridium difficile ed è un antibiotico molto sicuro. Ad oggi, visti anche gli elevati costi, in Italia viene utilizzata nei casi di resistenza alla vancomicina.

Secondo quale criterio vengono prescritti questi farmaci?

Viene in realtà seguito uno schema un po’ empirico cioè vengono provati in maniera sequenziale i vari farmaci. Abbiamo sempre più resistenze alla vancomicina e non abbiamo dati di certezza sulla durata della terapia eppure stiamo vedendo sempre di più delle recidive a CD.

Cosa si può fare per i casi recidivanti?

In questi casi ci viene incontro il trapianto di microbiota (FMT). Questa tecnica è estremamente potente e noi al Gemelli la eseguiamo routinariamente con ottimi risultati.

L’Fda ha "stabilito che il microbiota fecale costituisce un 'farmaco', e ha dichiarato che l’esatta composizione sta per diventare importante. Come mai l’FMT è una rivoluzione per i soggetti con CDI?

La grande novità del trapianto di microbiota è stata che nei Centri che hanno tutte le linee di terapia (anche il microbiota, come terza linea di terapia) è praticamente crollata la colectomia totale.

La complicanza del CD, quando non risponde più alle terapie, è il megacolon tossico che determina la colectomia totale; in pratica, in questo intervento chirurgico viene tolto tutto il colon perché non riesce più a controllare l’infezione da Clostridium. E’ un intervento molto pesante gravato da un’alta mortalità e da costi enormi.

I centri che hanno tutte le tipologie di terapie dalle farmacologiche al trapianto di microbiota hanno visto scomparire la colectomia per megacolon tossico.

Il concetto, quindi, è che il rispetto delle linee guida per quanto riguarda i farmaci e le terapie più innovative, come il microbiota, nei casi più avanzati ha fatto crollare mortalità e costi legati a questa malattia che è in continua crescita perché gli antibiotici si usano sempre più frequentemente soprattutto negli anziani che sono pazienti fragili, deperiti e spesso non con un microbiota perfetto.

I ricercatori italiani dell’Università Cattolica e policlinico Gemelli e gli studi sull’FMT

Pochi mesi fa, sulla rivista Alimentary Pharmacology and Therapeutics, è stato pubblicato un lavoro della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Cattolica di Roma in cui i ricercatori, servendosi della colonscopia, hanno guarito pazienti con una grave forma di diarrea batterica (da Clostridium difficile) altrimenti incurabile, trapiantando nel loro intestino la flora intestinale di donatori sani in una sperimentazione clinica senza precedenti al mondo. 

 Il trial è stato concluso al Policlinico A. Gemelli, dove  l’Unità Operativa di Gastroenterologia, diretta dal professor Gasbarrini, è stata la prima in Italia a offrire il trapianto di microbiota intestinale quale opzione terapeutica per pazienti con infezione recidivante da Clostridium difficile.

Emilia Vaccaro