Trapianti di organi infetti da HCV in riceventi sani, è corretto?

Gastroenterologia

E' corretto trapiantare fegati e reni infetti da virus dell'epatite C in persone che non hanno l'infezione? E' questa la domanda a cui hanno cercato di rispondere alcuni studi tra cui l'EXPANDER, un piccolo studio della Johns Hopkins University che ha seguito pazienti a cui erano stati trapiantati reni infetti.

E’ corretto trapiantare fegati e reni infetti da virus dell’epatite C in persone che non hanno l’infezione? E’ questa la domanda a cui hanno cercato di rispondere alcuni studi tra cui l’EXPANDER, un piccolo studio della Johns Hopkins University che ha seguito pazienti a cui erano stati trapiantati reni infetti.

Più di 100.000 americani sono in attesa di un trapianto di organi salvavita e molti moriranno prima di riceverlo. Pertanto, gli sforzi per espandere il pool di donatori di organi sono fondamentali. Una strategia innovativa consiste nel massimizzare l'uso di organi da donatori con un aumentato rischio di infezione o un'infezione nota.

Per espandere il pool di donatori di organi, infatti, i medici negli Stati Uniti hanno iniziato a trapiantare reni e fegati da donatori infetti da epatite C in riceventi HCV-negativi trattati con antivirali ad azione diretta (DAA).
Di questo argomento se ne è discusso anche in recenti congressi internazionali vista la grande efficacia e sicurezza di questi farmaci e la necessità di organi da trapiantare.

Christine Durand, assistente professore di medicina e oncologia e specialista in malattie infettive da trapianto presso la Johns Hopkins University School of Medicine, è stata coinvolta nello studio EXPANDER, un piccolo studio su 10 pazienti HCV-negativi che hanno ricevuto reni HCV-positivi.

Idealmente, nuove infezioni sarebbero da evitare durante il trapianto; tuttavia, rimanere su una lista d'attesa comporta anche un rischio reale di morte.
Qual è un rischio accettabile quando si tratta di donatori infetti o potenzialmente infetti?
Organi prelevati da donatori deceduti e a rischio di HIV, virus dell'epatite B o HCV a causa di comportamenti errati come uso di droghe iniettabili sono considerati degli innalzatori del rischio infettivo (IRD).

Tuttavia, il vero aumento del rischio non è molto alto. Il rischio effettivo di trasmissione con un trapianto IRD è inferiore a 1 su 10.000 per l'HIV e meno di 1 su 1.000 per l'HCV. Con l'avvento dei DAA, l'HCV può essere curato in modo affidabile in oltre il 95% dei pazienti.

Per i pazienti con malattia terminale in attesa di trapianto d’organo, il rischio di morte sulla lista d'attesa deve essere valutato rispetto al rischio di contrarre un'infezione trattabile.

Oggi, in un momento di epidemia nazionale di oppioidi, più di un donatore di organi su otto è morto per overdose.
Uno studio recente ha riportato un aumento di 23 volte nei trapianti che utilizzavano organi da donatori di soggetti deceduti per overdose dal 2000 al 2016; più della metà dei donatori deceduti per overdose erano considerati IRD e il 18% era infetto da HCV.

I pazienti che hanno ricevuto trapianti da questi donatori hanno avuto risultati eccellenti; la sopravvivenza del paziente e la funzione dell'organo erano simili (o migliori) rispetto ai donatori deceduti successivamente a un trauma o per motivi medici.

Recentemente, oltre allo studio EXPANDER, un altro trial pilota, lo studio THINKE, che ha coinvolto i ricercatori dell'Università della Pennsylvania, ha studiato l'utilizzo di reni da donatori deceduti HCV-positivi per il trapianto in riceventi HCV-negativi.
In altre parole, i partecipanti allo studio sono stati intenzionalmente esposti o infettati con HCV. Nello studio THINKER, 10 pazienti sono stati curati, dopo l'intervento, con DAA.

In EXPANDER, i DAA sono stati utilizzati con successo come profilassi per prevenire l'infezione da HCV sempre in 10 pazienti.

Anche prima di questi trial innovativi, i team impegnati nei trapianti hanno regolarmente utilizzato organi infetti da altri virus per salvare vite grazie al trapianto. Ad esempio, oggi più della metà di tutti i riceventi trapianto CMV-negativi ricevono un organo donatore positivo per CMV; quest’ultima infezione è sopprimibile ma non curabile a differenza dell’HCV.

In conclusione, utilizzare organi infetti da virus dell’epatite C per sopperire alla carenza di organi nei trapianti trattando i pazienti con i nuovi antivirali ad azione diretta, è un’operazione collegata a un certo rischio ma grazie ai nuovi potenti antivirali ad azione diretta una percentuale altissima dei pazienti, quasi tutti, riesce a eliminare il virus.
Secondo un paziente coinvolto nello studio EXPANDER è meglio rischiare un’infezione che pensare a una dialisi a vita.

Durand CM et al., The Drug Overdose Epidemic and Deceased-Donor Transplantation in the United States: A National Registry Study. Ann Intern Med. 2018 May 15;168(10):702-711. doi: 10.7326/M17-2451. Epub 2018 Apr 17.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Durand+CM%2C+et+al.+Ann+Intern+Med.+2018%3Bdoi%3A10.7326%2FM17-2451.

Durand CM et al., Direct-Acting Antiviral Prophylaxis in Kidney Transplantation From Hepatitis C Virus-Infected Donors to Noninfected Recipients: An Open-Label Nonrandomized Trial. Ann Intern Med. 2018 Apr 17;168(8):533-540. doi: 10.7326/M17-2871. Epub 2018 Mar 6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Durand+CM%2C+et+al.+Ann+Intern+Med.+2018%3Bdoi%3A10.7326%2FM17-2871.