Trapianti HCV-correlati e sopravvivenza post-trapianto nettamente migliorati in Europa grazie agli antivirali ad azione diretta. #EASL2018

In Europa, da quando sono entrati nell'armamentario terapeutico gli antivirali ad azione diretta (DAA), le percentuali di trapianto di fegato effettuato a seguito dell'infezione da virus dell'epatite C (HCV) sono diminuite nettamente e quelle di sopravvivenza post-trapianto stanno migliorando e hanno raggiunto il massimo storico. È questa la fotografia scattata da uno studio epidemiologico basato sullo European Liver Transplant Registry (ELTR) e realizzato quasi interamente da autori italiani, presentato a Parigi al The International Liver Congress™ 2018, il meeting annuale della European Association for the Study of Liver (EASL).

In Europa, da quando sono entrati nell’armamentario terapeutico gli antivirali ad azione diretta (DAA), le percentuali di trapianto di fegato effettuato a seguito dell’infezione da virus dell'epatite C (HCV) sono diminuite nettamente e quelle di sopravvivenza post-trapianto stanno migliorando e hanno raggiunto il massimo storico. È questa la fotografia scattata da uno studio epidemiologico basato sullo European Liver Transplant Registry (ELTR) e realizzato quasi interamente da autori italiani, presentato a Parigi al The International Liver Congress™ 2018, il meeting annuale della European Association for the Study of Liver (EASL).

La ricerca, illustrata da Chiara Mazzarelli, dell’ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda di Milano, ha evidenziato che la percentuale di trapianti di fegato eseguiti come conseguenza dell’infezione da HCV si è più che dimezzata da quando sono diventati disponibili i DAA e che le percentuali di sopravvivenza post-trapianto fra i pazienti con infezione da HCV sono ora simili a quelle riportate nei pazienti con infezione da virus dell'epatite B (HBV).

Cambiamento radicale dello scenario con i DAA
“L’epatopatia correlata all’infezione da HCV è rimasta per decenni l’indicazione principale per il trapianto di fegato nella maggior parte del mondo occidentale” ha ricordato l’autrice, presentando il lavoro.
“Sfortunatamente, però, sappiamo che dopo il trapianto praticamente tutti pazienti tendono a ricadere, con un’accelerazione della fibrosi, e questo, associato in passato all’impiego di farmaci poco tollerati e non così efficaci, aveva portato a una riduzione della sopravvivenza sia dell’organo trapiantato sia dei pazienti” ha aggiunto la dottoressa.

“Tuttavia, l’introduzione dei DAA ha cambiato radicalmente lo scenario e rivoluzionato il trattamento degli individui infetti da HCV, anche quelli con malattia epatica avanzata” ha proseguito la specialista. "A differenza dei precedenti regimi di trattamento dell'HCV, basati sull’impiego di ribavirina e interferone pegilato, questi nuovi agenti sono molto efficaci, sono ben tollerati nei diversi genotipi, consentono di ottenere percentuali di eradicazione del virus del 90-99%, e sappiamo che l’eradicazione dell’infezione è associata a benefici molteplici, tra cui una riduzione del rischio di cirrosi, di scompenso epatico e della mortalità complessiva ed epato-correlata”.

Nei pazienti con cirrosi decompensata, il raggiungimento della risposta virologica sostenuta (SVR) può portare a una stabilizzazione o a un miglioramento della funzionalità epatica fino al 60% dei pazienti.
Inoltre, “è stato dimostrato in precedenza che i notevoli miglioramenti clinici ottenibili utilizzando questi agenti possono portare al delisting di alcuni individui in attesa di trapianto di fegato” ha sottolineato il primo firmatario del lavoro, Giovanni Perricone, anch’egli di stanza al Niguarda, in un comunicato stampa.

Due domande a cui rispondere
Ci sono ancora due questi irrisolti, tuttavia a cui lo studio italiano ha cercato di dare risposta. La prima è quanto rapidamente sta calando il numero di pazienti con infezione da HCV che devono fare il trapianto, la seconda se i pazienti con infezione da HCV sottoposti al trapianto sopravvivono di più rispetto al passato.

Per rispondere a queste domande, la Mazzarelli, Perricone e i colleghi, hanno analizzato i dati dell’ELTR tra il gennaio 2007 e il giugno 2017, relativi a un totale di 36.382 pazienti adulti sottoposti a trapianto di fegato a causa di infezione da HCV o HBV, malattia epatica alcolica o steatoepatite non alcolica (NASH).

Per valutare l'impatto dei DAA sulle percentuali di trapianto di fegato, gli autori hanno analizzato i dati dell’ultimo decennio, suddividendoli in tre diversi periodi in base al tipo di trattamento disponibile al momento: l’era dell’interferone (IFN), dal 2007 al 2010, l'era degli inibitori della proteasi (PI), dal 2011 al 2013, e l'era dei DAA di seconda generazione, dal 2014 al giugno 2017.

Meno trapianti, maggiore sopravvivenza
Si è visto, così, che la percentuale di trapianti di fegato eseguiti a seguito dell'infezione da HCV è diminuita significativamente nel tempo, passando dal 23,8%, durante l'era dell’IFN, al 10,6%, nell’era dei DAA (P < 0,0001). Invece, il numero di trapianti correlati all’infezione da HBV e alla malattia epatica alcolica è rimasto pressoché invariato, mentre quello dei trapianti effettuati come conseguenza della NASH è addirittura aumentato, passando dall'1,1% al 6,2%. Inoltre, nell'era dei DAA, la percentuale di trapianti di fegato causati dall'HCV si è pressoché dimezzata, scendendo dal 21,1%, nel primo semestre 2014, al 10,6%, nel primo semestre del 2017.

Analizzando i dati più a fondo, e suddividendoli in base alle due principali indicazioni al trapianto, i ricercatori si sono accorti che la diminuzione del fabbisogno di trapianto di fegato durante l'era dei DAA è risultata più pronunciata nei pazienti con malattia epatica in stadio terminale (-68,8%) rispetto a quelli con carcinoma epatocellulare correlato all’HCV (-34%).

Anche la sopravvivenza a 3 anni dei pazienti trapiantati di fegato con infezione da HCV è migliorata in modo significativo nel tempo, passando dal 65,1%, nell'era dell’IFN, al 76,9%, nell'era dei DAA (P < 0,0001), una percentuale di sopravvivenza che è ora paragonabile a quella dei pazienti con infezione da HBV (78%) (P = 0,38). “Questo è il risultato più eclatante del nostro studio” ha affermato la Mazzarelli. Inoltre, ha osservato la dottoressa, si è osservato un trend simile nei pazienti con carcinoma epatocellulare correlato all’HCV.

Cambia l’epidemiologia del trapianto di fegato grazie ai DAA
“Dunque, la necessità di trapianto di fegato nei pazienti con infezione da HCV è diminuita da quando sono stati introdotti i DAA, soprattutto per i pazienti con malattia epatica in stadio terminale, ma il risultato più impressionante è la dimostrazione per la prima volta in un ampio studio basato su un registro europeo che i DAA possono migliorare la sopravvivenza nei pazienti con HCV sottoposti al trapianto” ha concluso l’autrice.

"Il nostro studio fornisce prove evidenti del fatto che i DAA stanno cambiando l'epidemiologia del trapianto di fegato, almeno in Paesi come l'Italia, dove la prevalenza dell'infezione da HCV è elevata" ha affermato Perricone. "Prevediamo che i tassi di trapianto correlato all'HCV continueranno a diminuire, dato che sempre più pazienti hanno accesso a questi trattamenti altamente efficaci" ha aggiunto lo specialista.

'Per la prima volta in molti anni, abbiamo trovato anche una sopravvivenza migliore nei pazienti trapiantati di fegato con infezione da HCV, e questo può essere attribuito direttamente alla disponibilità dei DAA” ha concluso l’esperto.

“Si tratta di dati molto importanti che evidenziano l'efficacia dei DAA contro l'HCV" ha commentato il moderatore della conferenza stampa, Markus Cornberg, dell’Università di Hannover, e membro del consiglio di amministrazione dell'EASL. "Questi dati sono importanti, specialmente perché un recente report della Cochrane ha concluso che non ci sono prove sufficienti per capire quanto la risposta virologica sostenuta influenzi gli esiti clinici a lungo termine" ha sottolineato l’esperto


G. Perricone, et al. The percentage of patients with HCV infection in need of a liver transplant is rapidly declining while their survival after transplantation is improving: A study based on European liver transplant registry. 11-15 aprile ILC2018 Parigi; abstract LBP-021.

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