Trattamento con PPI dell'ulcera sanguinante, terapia intermittente o continua?

Gastroenterologia
La terapia intermittente con inibitore della pompa protonica (PPI) è efficace quanto la terapia continua con PPI nel trattare ulcere sanguinanti ad alto rischio. Questo è quanto emerge da una revisione sistematica e una meta-analisi pubblicate sulla rivista Jama Internal Medicine.

Le attuali linee guida sulle ulcere sanguinanti raccomandano un bolo IV, seguito da un'infusione continua dopo il trattamento endoscopico. Anche se altri studi e meta-analisi hanno affrontato la questione se la terapia intermittente con PPI possa sostituire quella per infusione continua, non è mai stata dimostrata un’inferiorità.

Il Prof. Loren Laine dalla Yale School of Medicine, New Haven nel Connecticut e i suoi colleghi hanno effettuato una revisione sistematica e una meta-analisi di 13 studi clinici randomizzati per valutare l'efficacia clinica della somministrazione di PPI in maniera intermittente rispetto alla terapia che prevede un bolo standard più l’infusione continua, dopo una terapia endoscopica che aveva funzionato bene in pazienti con ulcere sanguinanti.

A tal fine sono state analizzate le banche dati MEDLINE, EMBASE e il registro centrale per gli studi clinici controllati fino a dicembre 2013; sono stati considerati anche i congressi americani ed europei di gastroenterologia.
Gli studi sono stati selezionati considerando che dovevano essere trial randomizzati di pazienti trattati endoscopicamente per ulcere sanguinanti ad alto rischio (sanguinamento attivo, vasi visibili non sanguinanti e coaguli aderenti), in confronto a dosi intermittenti di PPI e al regime al momento raccomandato (80 mg di bolo intravenoso di un PPI seguito da un’infusione di 8 mg/h for 72 hours).

L'outcome primario era il  ri-sanguinamento entro 7 giorni; gli altri outcome erano il risanguinamento entro 3 e 30 giorni, la necessità di un intervento urgente, la mortalità, trasfusioni di sangue, e la durata della degenza ospedaliera. L'ipotesi primaria era che l'uso intermittente di PPI era non inferiore rispetto al bolo seguito da infusione continua di PPI, con il margine di non inferiorità predefinito come differenza di rischio assoluto del 3%

Tra gli studi clinici considerati nell’analisi, dieci avevano valutato il sanguinamento ricorrente entro sette giorni di trattamento; in questi, il rischio di ri-sanguinamento ricorrente era inferiore del 28% considerando la terapia “PPI intermittente”.
I risultati erano simili nei nove studi che hanno riportato sanguinamento ricorrente entro tre giorni e in 13 studi clinici che hanno riportato sanguinamento ricorrente entro 30 giorni, con entrambe le analisi che dimostrano la non inferiorità della terapia intermittente con PPI.

Inoltre, questa terapia è stata associata a tassi simili di mortalità, di intervento chirurgico/radiologico, intervento urgente, trasfusioni di globuli rossi e durata del ricovero ospedaliero.

I ricercatori hanno affermato: "Il nostro studio non ci permette di determinare il motivo per cui l'efficacia della somministrazione intermittente di un PPI è simile ad una infusione continua nei pazienti con ulcere sanguinanti. Data la maggiore facilità d'uso e l'utilizzo delle risorse e dei costi inferiori, la terapia intermittente dovrebbe essere la terapia di scelta dopo la terapia endoscopica in tali pazienti. Le linee guida nazionali e internazionali attuali dovrebbero essere riviste per includere queste nuove informazioni e per raccomandare questa modalità terapeutica."

Il Dr. Angelo Lanas dell'Università di Saragozza in Spagna ha anche riferito l'uso di terapia con PPI per sanguinamento da ulcera peptica, aggiungendo che: “In effetti, in molti ospedali di tutto il mondo, in cui può essere utilizzata senza pompa peristaltica per infusione continua, la terapia intermittente con bolo è la regola. Abbiamo dati che suggeriscono che anche il controllo del pH gastrico può essere efficace. I PPI  sono ancora essenziali e devono essere somministrati in dosi sufficienti per ottenere il controllo del pH gastrico, questo può essere ottenuto per vie e modalità differenti (continuo, bolo, per via orale), anche se la terapia endoscopia è ancora la metodica principale per controllare il sanguinamento da ulcera peptica.”

In conclusione, la terapia intermittente con PPI è paragonabile al regime raccomandato dalle linee guida correnti che considera un bolo endovenoso più una infusione continua di PPI in pazienti con ulcere sanguinanti ad alto rischio trattati endoscopicamente. Come suggerito dagli autori, le linee guida dovrebbero essere riviste per raccomandare la terapia PPI intermittente.

Emilia Vaccaro
Sachar H. et al. Intermittent vs Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy for High-Risk Bleeding Ulcers: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 Sep 8.  doi:10.1001/jamainternmed.2014.4056.

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