Gastroenterologia

Trattamento dell'anemia nei soggetti con malattia infiammatoria intestinale

Quando è presente un’anemia da deficienza di ferro nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali (IBD) è raccomandata una supplementazione con lo stesso al fine di normalizzare i livelli di emoglobina e i depositi di ferro.

Questo è quanto espresso nelle ultime raccomandazioni ECCO in cui vengono precisati anche le vie di somministrazione di questo minerale, i dosaggi e anche come comportarsi nei casi di anemia da altri mancanza di altri elementi. Questi aggiornamenti sono stati pubblicati sulla rivista Journal of Crohn's and Colitis.
Più bassi sono i livelli di emoglobina più tempo ci vuole per normalizzarli. Un aumento di emoglobina di almeno 2g/dL in quattro settimane di trattamento è una velocità di risposta accettabile.

Trattamento
Il trattamento classico dell’anemia da deficienza di ferro (IDA) con ferro orale presenta molte limitazioni nei pazienti con IBD. Per varie ragioni si preferisce la somministrazione intravenosa: è sicura, efficace, ben tollerata sia nel riportare i livelli alla normalità che nel mantenere i depositi di ferro.

Il ferro per via endovenosa deve essere considerato come trattamento di prima linea nei pazienti con IBD clinicamente attiva, con precedenti di intolleranza al ferro per via orale, con emoglobina al di sotto di 10g/dL, e nei pazienti che hanno bisogno di agenti stimolanti l'eritropoiesi.
Per quanto riguarda le dosi bisogna considerare l’emoglobina basale e il peso corporeo. Un esempio di questo calcolo è schematizzato nella tabella.

Il ferro orale è efficace in pazienti con IBD ma nei casi di anemia lieve, la cui malattia è clinicamente inattiva e che non sono stati precedentemente intolleranti al ferro per via orale.

L’anemia si definisce lieve secondo le linee guida WHO quando l’emoglobina è tra 11.0-11.9 g/dL in donne non incinte e 11.0–12.9 g/L negli uomini.
Per i pazienti con IBD sono raccomandate non più di 100 mg di ferro elementare al giorno. Dosi più elevate sono associate a maggiori effetti collaterali e una più bassa compliance.

Prevenzione
I pazienti con IBD devono essere monitorati per la carenza di ferro ricorrente ogni 3 mesi per almeno un anno dopo la correzione, e tra i 6 e i 12 mesi successivi
L’anemia ricorrente può essere indicativo di malattia intestinale persistente anche se vi è remissione clinica e i parametri infiammatori (CRP etc) sono normali

L'obiettivo del trattamento preventivo è quello di mantenere l'emoglobina e i livelli di ferritina sierica all'interno del range di normalità.
Ci sono spesso ricadute nella carenza di ferro e nell’anemia nei pazienti con IBD, anche dopo il trattamento con il ferro endovenoso. Le ricadute sono inferiori nei pazienti con livelli di ferritina maggiori dopo post-trattamento.
Dopo il successo del trattamento dell’anemia da carenza di ferro con ferro per via endovenosa, il ri trattamento con Ferro per via endovenosa deve essere iniziato non appena la ferritina sierica scende al di sotto di 100 microg/L o l’emoglobina è inferiore a 12 o 13 g/dl (secondo il sesso).

Anemia non da carenza di ferro
Nei pazienti con IBD possono verificarsi deficienza di cobalamina e folati, soprattutto dopo resezione ileale. La carenza di questi elementi da luogo a macrocitosi e i livelli sierici dovrebbero essere misurati nei pazienti con alta MCV.
In caso di dubbio, puo’ essere eseguita la misura dell’ omocisteina o del metile malonate. L’aumento dell’omocisteina indica carenza di entrambi B12 o folato. Il metile malonate è specifico per la carenza di B12 e ha una migliore sensibilità a livello sierico.
I livello di vitamina B12 e di acido folico devono essere misurati almeno annualmente, o se c’è presenza di macrocitosi. I pazienti a rischio per la carenza di vitamina B12 o carenza di acido folico (es. malattie piccolo intestino) hanno bisogno di sorveglianza più stretta.
Trasfusioni di sangue

Nel trattamento dell’ anemia, la trasfusione può essere considerata quando la concentrazione di emoglobina è inferiore a 7 g/dL, o soprattutto se sono presenti sintomi o particolari fattori di rischio.

Le trasfusioni di sangue dovrebbero essere seguite da successiva supplementazione di ferro per via endovenosa.
In conclusione, l’anemia da ferro ma anche quella legata alla carenza di altri elementi va trattata subito nei pazienti con malattie infiammatorie intestinali. A seconda della gravità viene consigliata la somministrazione orale o quella più veloce endovenosa. Dopo il ripristino delle condizioni normali, va effettuato un monitoraggio continuo perché le recidive sono rapide e frequenti.

Emilia Vaccaro
Dignass AU. et al. European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases. J Crohns Colitis. 2014 Dec 3. pii: jju009.
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