Trattamento dell'epatite C, ancora importante determinare il genotipo virale?

Genotipizzare o iniziare il trattamento senza la determinazione del genotipo virale? Questa domanda, per quanto riguarda il trattamento di pazienti infetti da virus dell'epatite C, se la sono posta e se la continuano a porre epatologi ed infettivologi in tutto il mondo e la conclusione, al momento, a cui arrivata l'Associazione Europea per lo studio del Fegato (EASL) di non genotipizzare nei Paesi con scarse risorse. Alcuni recenti studi per hanno evidenziato che probabilmente ancora importante valutare genotipo e sottotipo virale soprattutto per alcune combinazioni come mostra un editoriale pubblicato su Alimentary Pharmacology and Therapeutics di Alessio Aghemo e di Maria Corina Plaz Torres dell'Humanitas di Milano.

Genotipizzare o iniziare il trattamento senza la determinazione del genotipo virale? Questa domanda, per quanto riguarda il trattamento di pazienti infetti da virus dell’epatite C, se la sono posta e se la continuano a porre epatologi ed infettivologi in tutto il mondo e la conclusione, al momento, a cui è arrivata l’Associazione Europea per lo studio del Fegato (EASL) è di non genotipizzare nei Paesi con scarse risorse.

Alcuni recenti studi però hanno evidenziato che probabilmente è ancora importante valutare genotipo e sottotipo virale soprattutto per alcune combinazioni come mostra un editoriale pubblicato su Alimentary Pharmacology and Therapeutics di Alessio Aghemo e di Maria Corina Plaz Torres dell’Humanitas di Milano.

Il test del genotipo del virus dell'epatite C (HCV) è uno dei pilastri della gestione dell'HCV dagli anni '90 in quanto è stato il più forte predittore dell'esito del trattamento con i regimi a base di interferone ed è stato associato alla velocità di progressione verso la cirrosi nei pazienti non trattati.

Il suo ruolo non è diminuito in seguito all'introduzione degli antivirali ad azione diretta (DAA).

La prima e la seconda generazione di DAA erano genotipo-specifici nella loro attività ed erano stati studiati appositi programmi di trattamento diversificati a seconda del genotipo e sottotipo di HCV.

Con i nuovi DAA pangenotipici le cose sono cambiate? Queste nuove combinazioni, che consentono di arrivare a percentuali di risposta virologica sostenuta elevatissime, superiori al 95-97%, richiedono una valutazione della necessità di test del genotipo dell'HCV prima dell'inizio del trattamento.

Le recenti linee guida dell'EASL eliminano il test del genotipo dell'HCV solo per i paesi a risorse limitate in cui un algoritmo di trattamento semplificato potrebbe aumentare l'accesso al trattamento e favorire l'eliminazione dell'HCV.

È ancora da discutere se questa raccomandazione debba essere estesa globalmente. In tal senso, i risultati di alcuni studi ci fanno riflettere e gli autori dell’editoriale ce ne riportano alcuni.

Una recente revisione sistematica della letteratura ad opera di Mettikanont et al ha affrontato per prima l'epidemiologia e le opzioni terapeutiche per le infezioni da HCV di genotipo 6.

L'infezione da virus dell'epatite C cronica di genotipo 6 (GT6) rappresenta meno del 5% della prevalenza globale di HCV ed è particolarmente rara nei paesi occidentali. Tuttavia, è responsabile di una percentuale significativa di infezioni da HCV in Asia, dove tra i 1 000 000 di pazienti con infezione da HCV, il genotipo 6 ha una prevalenza del 20% -50% rispettivamente nel sud-est asiatico e nella Cina meridionale.

Grazie alle combinazioni pan-genotipiche di sofobuvir/velpatasvir (SOF/VEL) e glecaprevir/pibrentasvir (G/P) le SVR sono pari al 100% (135/135) e al 99% (107/108). Tuttavia, l'efficacia risulta inferiore quando si analizzavano i tassi di SVR ottenuti con sofosbuvir/ledipasvir (SOF/LDV), poiché in uno studio condotto in Myanmar è stato riportato un tasso di SVR del 64% (25/39).

È interessante notare che la maggior parte dei pazienti trattati in questo ultimo studio citato erano infettati da sottotipi GT6c-i, mentre i pazienti che avevano partecipato a studi condotti in altri paesi, in cui i tassi di SVR con SOF/LDV erano del 95%, erano infettati principalmente da GT6a.

Gli autori precisano che non è possibile stabilire se questo risultato sia la conseguenza della ridotta attività di SOF/LDV nell'HCV-6, o viceversa, ,a evidenzia un difficile sforzo di cura dell'HCV GT6c-i che deve ancora essere chiarito.

Allo stesso modo, un recente studio di Fourati et al. che ha analizzato i fallimenti in seguito a trattamento con DAA di pazienti infetti da HCV in Francia, identificava GT4r come un fattore predittivo di fallimento del trattamento a causa della frequente preesistenza di alcune varianti.

Tuttavia, ancora una volta tutti i pazienti analizzati, tranne uno, avevano fallito SOF/LDV, rendendo impossibile capire se GT4r compromette anche i tassi di SVR con le combinazioni di DAA pan-genotipiche.

Questi risultati suggeriscono cautela nell'abbandonare la determinazione del genotipo e del sottotipo in base a presunti dati epidemiologici sull'uso di SOF/LDV e richiedono ulteriori dati sui pazienti che ricevono trattamenti DAA pan-genotipici.

Dall’altro lato questi risultati mostrano anche che è raro il fallimento del trattamento con regimi pan-genotipici come SOF/VEL o G/P, sostenendo che con questi regimi è possibile abbandonare la determinazione del genotipo dell'HCV pre-trattamento, se viene eseguita la valutazione della gravità della malattia per determinare la corretta durata del trattamento di G/P.