Dopo lo switch a bictegravir/emtricitabina e tenofovir alafenamide persone con HIV di età pari o superiore a 65 anni hanno mantenuto la soppressione virale, la sicurezza anche a livello epatico, osseo e renale anche in un contesto di comorbidità e polifarmacia. È quanto evidenzia uno studio di fase 3, multicentrico, presentato al congresso IAS2021, meeting annuale dell'International AIDS Society, e che vede come primo nome il prof. Franco Maggiolo, Malattie Infettive ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo. Altro importante studio, tutto italiano, presentato sempre a IAS2021, sottolinea come questa triplice terapia sia efficace e sicura anche in vivo dopo un anno di trattamento.

Studio su popolazione sopra i 65 anni
Poiché il 50% delle persone che vivono con l'HIV (PLWH) ha più di 50 anni, per tale motivo è importante raccogliere e valutare dati sulla sicurezza a lungo termine nei pazienti più anziani considerato che sono a maggior rischio di comorbilità e politerapia.
Garantire la sicurezza e la tollerabilità dell'ART in questa popolazione è fondamentale attraverso regimi con un potenziale di interazione farmaco-farmaco inferiore.

Inoltre, è anche fondamentale valutare l’impatto dei regimi farmacologici su un eventuale calo della densità minerale ossea e della funzione renale che sono anch’essi associati all'invecchiamento.
E’ importante stabilire la sicurezza dei regimi basati su TAF in questa popolazione. La triplice terapia a base di bictegravir/emtricitabina e tenofovir alafenamide (B/F/TAF) a compressa singola è un regime con poche interazioni farmacologiche e un'elevata barriera alla resistenza.
Tenofovir alafenamide (TAF) è un profarmaco di tenofovir associato a livelli plasmatici di tenofovir inferiori del 90% rispetto a tenofovir disoproxil fumarato (TDF), con conseguente minore tossicità renale e ossea.

Questo studio multicentrico che ha coinvolto diversi centri italiani ha valutato la soppressione virale dopo 24, 48, 72 e 96 settimane di trattamento e la sicurezza e tollerabilità dopo 96 settimane.
Sono stati incluse persone con HIV di età superiore ai 65 anni che spesso non vengono considerate negli studi registrativi che erano in trattamento da almeno tre mesi con un regime a quattro farmaci elvitegravir/cobicistat/emtricitabina/tenofovir alafenamide oppure emtricitabina/TDF e un terzo farmaco se i pazienti avevano partecipato allo studio GS-US-292-1826).

Inoltre, per essere inclusi nello studio i pazienti dovevano avere una viremia soppressa quindi HIV-1 RNA plasmatico inferiore a 50 copie/mL tranne qualche "blips" (HIV-1 RNA ≥50 e < 400 copie/mL).
Guardando ai risultati virologici, nessun partecipante aveva un HIV-1 RNA ≥ 50c/mL; la variazione mediana nella conta dei CD4 era -3 cellule/mm3 (IQR:-59,91) alla settimana 96 (n=59). A causa della pandemia da COVID-19, 11 partecipanti non avevano dati nella finestra della settimana 96.
Undici partecipanti non disponevano di dati a causa della pandemia di COVID-19 e delle restrizioni alle visite cliniche/di studio; tutti sono stati soppressi durante la loro ultima visita.

Non sono state osservate interruzioni del farmaco a causa di problemi ossei, renali oppure epatici; inoltre, non sono state osservate variazioni nel peso corporeo. L’8% dei partecipanti allo studio ha avuto problemi renali dopo lo switch.
Gli eventi avversi sono stati per lo più non collegati alla triplice terapia ma a uso di alcol, di benzodiazepine e alcune problematiche relative a disturbi del sonno e irritabilità questi ultimi collegati all’uso del farmaco come anche rari casi di dolore addominale.

In conclusione, in questo più ampio studio internazionale di fase 3b su adulti virologicamente soppressi con età superiore ai 65 anni, il passaggio a B/F/TAF si è dimostrato sicuro, efficace e ben tollerato per 96 settimane.
E’ stata osservata una elevata soppressione virologica, nessun fallimento virologico e nessuna resistenza emergente dal trattamento.
Altro importante dato è l’assenza di eventi avversi renali, ossei o epatici con conseguente interruzione. Questa triplice terapia si dimostra dunque altamente efficace e ben tollerata nel contesto di comorbidità e polifarmacia.

Studio real life dopo un anno di trattamento
Questo studio real life, esperienza che riguarda diversi centri italiani, è uno studio di coorte retrospettivo che ha incluso persone che vivono con l’HIV (PLWH) che sono passate a B/F/TAF quando erano soppressi virologicamente (HIV-RNA <50 copie/mL). Il fallimento virologico (FV) è stato definito come dosaggio dell’HIV-RNA consecutivi ≥50 copie/mL o un singolo HIV-RNA >400 copie/mL. Il fallimento del trattamento (TF) includeva FV o interruzione per qualsiasi motivo. I dati sono riportati come mediana (IQR). Le probabilità di FV o TF sono state stimate mediante curve di Kaplan-Meier.

Tra il 17 giugno 2019 e il 15 novembre 2020, 1233 PLWH hanno iniziato il trattamento con B/F/TAF. Di questi, 1210 avevano un valore di HIV-RNA nel periodo di sei mesi prima del passaggio, 1041 avevano un HIV-RNA <50 copie/mL al momento del passaggio (baseline).
Complessivamente, 974 persone avevano almeno un'osservazione di follow-up e sono stati valutati.

Al basale, l'età media era di 50,7 (42,1-56,9) anni, l'81,6% erano maschi, in terapia antiretrovirale per 10 (5,2-19,7) anni, virologicamente soppressa per 4,6 (2,1-8,5) anni, le attuali cellule CD4+T erano 725 (540-938) cellule/μL.
Alla disponibilità di B/F/TAF, tutti i pazienti in trattamento con EVG/c/FTC/TAF sono stati commutati [n=678 (69,6%)]. Il passaggio a B/F/TAF da diversi regimi [n=296 (30,4%)] è dovuto a: semplificazione del trattamento (83,7%), tossicità (9,5%), altre cause (6,8%).

Fallimento del trattamento.
Durante il follow up di 10.249 mesi persona (PMFU), si sono verificati 71TF per un tasso di incidenza di 6,9 [ intervallo di confidenza al 95% (CI) 5,3-8,5] per 1000 PMFU. Le probabilità stimate di TF a 6 e 12 mesi erano del 4,3% (95% CI 3,2-5,9) e 7,7% (95% CI 6,0-9,2).
Il TF si è verificato dopo una mediana di 5,2 mesi (IQR 3,1-9,6) per: semplificazione alla doppia terapia (14%), tossicità sul SNC (17%, incidenza complessiva 1,2%), altra tossicità (24%), altre cause (12,7%) , morte (5,6%) e FV (30,9%, incidenza complessiva 2,3%).

Di 56 PLWH che hanno manifestato TF (5,8% di quelli passati a B/F/TAF), 41 (73,2%) erano precedentemente in trattamento con EVG /c/FTC/TAF mentre 15 (26,8%) con altri regimi.

Tra i primi, 13 persone sono tornate al loro precedente regime a base di EVG/c, 16 sono passate a una doppia terapia, 3 hanno iniziato una sperimentazione clinica, 2 sono passate a un altro regime a triplo farmaco basato su InSTI, 2 a un regime basato su inibitori delle proteasi, una a un regime a base di NRTI.
Nel secondo gruppo, a 3 persone è stato semplificato il trattamento a una doppia terapia, una è stata arruolata in uno studio clinico, 3 sono passate a un altro regime basato su InSTI con triplo farmaco, 3 a uno a base di PI, una a una base NNRTI e 2 a un regime di quattro farmaci.

Fallimento virologico.
La FV si è verificata dopo una mediana di 5,8 mesi (IQR 3.1-11.1) e la mediana dell'HIV-RNA era di 76 (63-130) copie/mL. Le probabilità cumulative di FV erano dell'1,2% e del 2,1% rispettivamente a 6 e 12 mesi.

Di 18 FV, otto (44%) si sono verificati in PLWH che avevano già sperimentato almeno una FV con regimi precedenti. In dieci casi (56%), dopo due HIV-RNA consecutivi ≥50 copie/mL (otto casi) o un singolo HIV-RNA>400 copie/mL (due casi), l'HIV-RNA è tornato spontaneamente inferire alle 50 copie/mL mantenendo il regime B /F/TAF; in quattro casi (22%) è stata raggiunta la non rilevabilità dopo un passaggio; quattro casi sono in gestione per scarsa aderenza al trattamento.

È stato possibile ottenere risultati del test di resistenza genotipica in quattro casi: nessuno ha evidenziato mutazioni di resistenza a InSTI e NRTI. La presenza di TF e VF non è cambiata in modo significativo in base al regime utilizzato prima di B/F/TAF.
In conclusione, questo ampio campione italiano di persone che vivono con l’HIV virologicamente soppressi e seguiti in un contesto di vita reale, la probabilità cumulativa a un anno di fallimento del trattamento B/F/TAF è risultata bassa (7%) con il 2% di fallimento virologico, suggerendo che il passaggio a questo regime terapeutico è efficace e sicuro.

Maggiolo F. et al., Switching to bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide (B/F/TAF) in adults aged 65 years or older: week 96 results from an international, Phase 3b, open-label trial

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Canetti D. et al., Switch to BIC/FTC/TAF in virally suppressed PLWH: efficacy and tolerability

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