In un’ampia coorte di pazienti di età avanzata affetti da fibrillazione atriale (AF) un team di ricercatori canadesi ha registrato il più alto tasso di ictus ischemico nei primi 30 giorni dall’inizio di trattamento con warfarin. Anche se non è possibile stabilire un nesso causale data la natura osservazionale dello studio, questi risultati – pubblicati online su Stroke – sottolineano la necessità di ulteriori ricerche in questa popolazione.

Warfarin, efficace per la prevenzione dell’ictus ischemico e dell’embolia sistemica nei pazienti con AF, «ha però l’inconveniente del monitoraggio laboratoristico e del rischio di emorragie» ricordano gli autori, coordinati da Tara Gomes, dell’Università di Toronto. «Il rischio di emorragia maggiore è massimo nei primi 30 giorni di terapia e un recente studio caso-controllo in pazienti con AF ha riscontrato un rischio aumentato del 71% di ictus ischemici in questo lasso di tempo dall’avvio del trattamento con l’antagonista della vitamina K».

Resta da chiarire il rischio assoluto di ictus ischemico durante l’intero periodo di trattamento con warfarin e se questo è influenzato dalle caratteristiche del paziente. Lo scopo di questo studio è stato quello di verificare se esistesse un rischio acuto di ictus ischemico tra i pazienti con AF all’avvio di una terapia con warfarin.

«Abbiamo effettuato uno studio di coorte basato sulla popolazione tra i residenti dell’Ontario di età pari o superiore a 66 anni con AF che sono stati trattati con warfarin tra l’aprile del 1997 e il marzo 2010» spiegano gli autori. «Ogni paziente è stato seguito per un periodo variabile fino a un massimo di 5 anni a intervalli di 30 giorni. A ogni intervallo abbiamo stabilito il tasso di ictus ischemico».

Dopo 5 anni, l’incidenza cumulativa dell’ictus ischemico tra i nuovi utilizzatori di warfarin (n=148.446) si è attestata sul 4,0% (n=6.006). Il rischio è apparso più elevato nel corso dei primi 30 giorni dall’inizio della somministrazione dell’anticoagulante (6,0% per anno-persona; 95%CI: 5,5%-6,4%) rispetto al resto dei follow-up (1,6% per anno-persona; 95%CI:1,5%-1,6%) e aumentato in caso di più elevati punteggi basali CHADS2 (scompenso cardiaco congestizio, ipertensione, età pari o superiore a 75 anni, diabete, pregresso ictus). Una minore frequenza di monitoraggio può avere contribuito a determinare questi risultati.

«Nella popolazione studiata il tasso di ictus ischemico nei pazienti più anziani con AF che iniziavano una terapia con warfarin è apparsa significativamente più elevata» ribadiscono gli autori. «La spiegazione dei nostri risultati è probabilmente multifattoriale e possono riflettere il periodo ad alto rischio dopo un attacco ischemico transitorio (TIA) e il tempo richiesto per raggiungere un’anticoagulazione terapeutica. Un contributo può derivare anche da una meno frequente ricorso al test dell’INR. Maggiore ricerca inoltre è necessaria per chiarire se uno stato transitorio di ipercoagulazione visto immediatamente dopo l’inizio della terapia con warfarin possa spiegare i nostri risultati».

«La nostra analisi di sensibilità, con stratificazione dei pazienti in base al tempo di inizio del warfarin dopo diagnosi di AF, ha evidenziato tassi di ictus simili nei due gruppi» aggiungono Gomes e collaboratori. «Ciò suggerisce che i nostri risultati non siano semplicemente influenzati da elevati tassi di ictus dopo la diagnosi di AF, come è stato riportato in precedenza».

«Sono necessari studi per stabilire se la terapia ponte, quella antipiastrinica o l’impiego di anticoagulanti ad azione diretta siano in grado di limitare questo aumentato rischio ictale» concludono i ricercatori.

Arturo Zenorini
Tung JM, Mamdani MM, Juurlink DN, et al. Rates of Ischemic Stroke During Warfarin Treatment for Atrial Fibrillation. Stroke, 2015 Feb 19. [Epub ahead of print]
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