Anche sopra gli 80 anni la trombolisi per via endovenosa per ictus ischemico acuto è sicura ed efficace

Neurologia

La trombolisi per via endovenosa (IVT) per il trattamento dell'ictus ischemico acuto è efficace anche per i pazienti compresi in una fascia di età compresa tra 80 e 89 anni. Lo dimostrano i dati del registro dell'ictus del Baden-Württemberg, testimonianza delle cure ospedaliere di routine del sud-ovest della Germania.

La trombolisi per via endovenosa (IVT) per il trattamento dell’ictus ischemico acuto è efficace anche per i pazienti compresi in una fascia di età compresa tra 80 e 89 anni. Lo dimostrano i dati del registro dell’ictus del Baden-Württemberg, testimonianza delle cure ospedaliere di routine del sud-ovest della Germania. Secondo gli autori dello studio – pubblicato online sull’European Journal of Neurology - anche se non è stata trovata alcuna chiara evidenza per l'efficacia della IVT oltre i 90 anni, il trattamento deve essere attentamente considerato anche in questi pazienti.

Un’età avanzata non dovrebbe dunque scoraggiare dall’applicazione del trattamento con IVT, è il messaggio di questo studio condotto da Björn Reuter, del Dipartimento di Neurologia della sede universitaria medica di Mannheim dell’Università di Heidelberg, e colleghi. «In Europa» precisano «l’IVT per ictus ischemico è tuttora non approvata per pazienti di età >80 anni. Se questa restrizione è giustificabile per via dei precedenti trial clinici mirati a studi di popolazione altamente omogenea, come conseguenza più di un terzo di tutti i pazienti con ictus sono stati considerati ineligibili al trattamento».

Peraltro, si fa notare, l’IVT è spesso effettuata (e con successo) off-label nella popolazione anziana in base a decisioni individuali, come comunicato in diversi studi osservazionali. «Tuttavia» specificano Reuter e colleghi «mancavano prove statistiche su efficacia e sicurezza complessive in pazienti di età superiore a 80 anni fino a quando grandi registri come il SITS (Safe Implementation of Treatments in Stroke) e il VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive) e successive metanalisi hanno osservato un effetto positivo sul rapporto danno-beneficio».

Lo studio IST-3 (Third International Stroke Trial) ha poi garantito il massimo livello di prova in questo gruppo di età. «Sebbene abbiano partecipato al SITS e all’IST-3 ospedali sia di comunità sia universitari, rappresentando così tutti gli aspetti della pratica clinica, si ritiene che una conferma da un registro di ictus su base ospedaliera con partecipazione obbligatoria abbia un valore specifico» affermano gli autori.

Questi ultimi, quindi, per indagare l'efficacia età-dipendente dell’IVT hanno condotto uno studio osservazionale retrospettivo sulla base di un ampio registro - consecutivo e prospettico, basato sull’assistenza ospedaliera - che documenta i parametri clinici, il work-up diagnostico e gli outcome dei pazienti colpiti da ictus ricoverati nello stato federale del Baden-Württemberg, dove risiedono circa 10,8 milioni di abitanti e si trovano 142 ospedali coinvolti nella cura dell'ictus acuto.

Il Registro ha raccolto i dati relativi a 101.349 pazienti colpiti da ictus ischemico ricoverati nel periodo compreso dal gennaio 2008 al dicembre 2012. Di questi, 38.575 (38%) erano di età =/> 80 anni e 10.286 (10,1%) sono stati sottoposti a IVT. L’esito favorevole al momento della dimissione è stato definito come punteggio alla scala di Rankin modificata (mRS)
Il tasso più elevato di IVT è risultato del 15% in pazienti di età 90 anni. Gli odds ratio (OR) e i relativi intervalli di confidenza al 95% sono risultati pari a 2,20 (1,95-2,47; p <0,0001) per i pazienti di età compresa tra 80 e 89 anni di età e a 1,25 (0,88-1,78; p = 0,21) per quelli di età > 90 anni, rispetto a pazienti dello stesso gruppo di età non trattati con IVT.

«I nostri risultati supportano le prove preliminari che l’IVT, effettuata entro 4,5 ore dall’esordio, è un trattamento efficace per i pazienti con ictus ischemico di età > 80 anni» ribadiscono Reuter e colleghi. «All'analisi di regressione logistica binaria con la definizione di un mRS >/=1 o non peggiore rispetto allo fase preictale come parametro di esito favorevole, l’OR aggiustato di pazienti tra 80 e 89 anni ha mostrato una risposta significativamente positiva e quasi ugualmente efficace all’IVT rispetto ai pazienti più giovani colpiti da ictus». I risultati forniti dall’analisi, rappresentativa della routine clinica quotidiana, sono apparsi paragonabili a quelli presentati dall’analisi combinata di SITS e VISTA, aggiungono i ricercatori.

Sono inoltre state notate diverse differenze età-dipendenti riguardo parametri di base, modalità di ricovero ospedaliero e livello di cura dell’ictus. «Per quanto riguarda l’mRS pre-ictus, il 90% dei pazienti più giovani appartenenti alla coorte 18-50 anni erano liberi da qualsiasi disabilità. Questa percentuale diminuiva fortemente all'aumentare dell'età, con solo la metà dei pazienti di età tra 80 e 89 anni e un terzo dei soggetti di età =/>90 anni che avevano un mRS pari a 0 prima dell’ictus» spiegano Reuter e colleghi. «Questa osservazione è importante per la definizione degli endpoint clinici in futuri studi con pazienti anziani».

«I pazienti con stroke di età =/> 80 anni erano presenti con maggiore frequenza attraverso l'uso di servizi medici di emergenza» proseguono gli studiosi. «Quindi, per quanto riguarda la finestra temporale di 4,5 ore, i pazienti con ictus di età =/> 80 anni dovrebbero avere generalmente maggiori probabilità di essere selezionati per IVT. Tuttavia, l'inizio più rapido del “door-time” è sembrato essere controbilanciato da una minore possibilità di essere trattati in ospedali di alto livello per la gestione dell'ictus, dipartimenti di neurologia e stroke unit specializzate».

In ogni caso, concludono gli autori, «i nostri dati confermano le prove derivanti dai registri internazionali e da trial controllati sull’ictus e riflettono la pratica clinica quotidiana nell’Europa centrale. Se non ammissibili per altre cause, i pazienti con ictus ischemico dovrebbero essere trattati con IVT indipendentemente dall'età».

Reuter B, Gumbinger C, Sauer T, et al. Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke in the elderly: data from the Baden-Wuerttemberg stroke registry. Eur J Neurol, 2015 Oct 23. [Epub ahead of print]
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