Apnee del sonno, la ventilazione a pressione positiva non riduce il rischio di eventi cardiovascolari

L'uso della ventilazione meccanica a pressione positiva delle vie aeree (PAP o CPAP) per il trattamento della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) non riduce il rischio di eventi cardiovascolari (CV) e di morte. ╚ quanto emerge dai risultati di una nuova analisi pubblicata su "JAMA".

L'uso della ventilazione meccanica a pressione positiva delle vie aeree (PAP o CPAP) per il trattamento della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) non riduce il rischio di eventi cardiovascolari (CV) e di morte. È quanto emerge dai risultati di una nuova analisi pubblicata su “JAMA”.

In una meta-analisi di 10 studi clinici randomizzati comprendenti più di 7.000 pazienti, la PAP non è apparsa associata a una riduzione di eventi CV maggiori avversi (MACE), morte CV, morte per tutte le cause, ictus o insufficienza cardiaca rispetto all’assenza di intervento o a un trattamento sham.

«Mentre l’OSAS negli studi osservazionali è chiaramente associata con il rischio di malattie CV, non sembra che tali rischi possano essere fatti regredire trattando le persone con la PAP» ribadiscono gli autori, coordinati da Bruce Neal, del George Institute for Global Health della University of New South Galles di Sydney (Australia).

"Se ciò sia dovuto al fatto che il nostro metodo di trattamento con la PAP non sia molto buono o se l’associazione che si rileva negli studi osservazionali sia guidata da qualche altro fattore non è in realtà del tutto chiaro» aggiungono.

«Riteniamo che il vero ‘take-home message’ per i clinici sia che la PAP è un ottimo trattamento per la gestione di sintomi come la sonnolenza» puntualizzano «ma che evidentemente non è un metodo efficace per prevenire le serie complicanze CV associate all’OSAS». Lo studio – proseguono i ricercatori - mette in evidenza l'importanza di assicurarsi che questi pazienti assumano tutti i trattamenti standard, come gli antiaggreganti piastrinici, le statine, gli antipertensivi, laddove indicato.

Alla base le evidenze dello studio SAVE
All’origine dell’attuale analisi vi è lo studio SAVE (Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints) – condotto sempre dal gruppo di Neal e pubblicato l’anno scorso sul “New England Journal of Medicine” (1) in concomitanza con la presentazione dei risultati durante l’ESC (European Society of Cardiology) 2016.

Il trial, multicentrico, randomizzato, svolto su 2.717 partecipanti con diagnosi di malattia coronarica o cerebrovascolare e affetti da OSAS da moderata a grave in terapia con PAP più trattamenti convenzionali o solo questi ultimi. La durata media di adesione alla PAP è stata di 3,3 ore/notte.

Dopo un follow-up medio di 3,7 anni non si è rilevata - quando la PAP è stata aggiunta alla terapia convenzionale - alcuna differenza significativa nella comparsa di eventi CV, morte per cause CV, infarto miocardico, ictus o per ospedalizzazione per angina instabile, insufficienza cardiaca o attacco ischemico transitorio.

Nessun vantaggio in base all’attuale meta-analisi
L'attuale meta-analisi (2) è stata condotta per chiarire come i risultati del SAVE fossero confrontabili con i dati visti negli studi osservazionali. «Lo studio SAVE è il più grande trial per analizzare gli effetti della PAP sugli outcomes CV condotto finora» sottolineano Neal e colleghi i quali, con il loro lavoro, hanno inteso inserire i loro risultati nel contesto delle conoscenze disponibili sull’argomento.

Gli autori hanno consultato MEDLINE, EMBASE e la Cochrane Library, selezionando i dati da nove trial eseguiti con la PAP e da uno studio svolto mediante terapia adattabile di servoventilazione (ASV), per un totale di 7.266 pazienti con OSAS. L'età media dei pazienti era di 60,9 anni (range 51,5-71,1). La maggior parte erano uomini (n = 5.847; 80,5%) e il loro indice di massa corporea media era di 30 kg/m2.

Su 356 MACE e 613 decessi riportati nell'analisi, non si è rilevata alcuna associazione significativa della PAP con una riduzione degli outcomes CV o di morte. In particolare, il rischio relativo (RR) dei tre outcomes principali è risultato il seguente: MACE (RR: 0,77; 95%CI: 0,53-1,13; p=0,19); morte CV (RR: 1,15; 95CI%: 0,88-1,50; p=0,30); morte per tutte le cause (RR: 1,13; 95CI% 0,99-1,29; p=0,08).

In un editoriale di accompagnamento (3), Daniel J Gottlieb, dell’Harvard Medical School di Boston (USA), scrive però che la conclusione che la PAP non riduca il rischio CV da OSAS appare prematura.

Appunti da un editoriale
Più in dettaglio, Gottlieb fa notare che l’RR stimato per l’asociazione tra PAP e l’outcome composito MACE (RR: 0,77) è simile al rischio stimato di recidiva di eventi CV associato con terapia antiaggregante, statine e beta-bloccanti.

«Anche se la stima puntuale non era significativa, se questa riduzione del rischio relativo fosse reale avrebbe un’importanza clinica sostanziale» afferma. «Questi risultati supportano con forza la necessità di ulteriori trial clinici per precisare maggiormente i benefici CV del trattamento dell’OSAS, se ve ne sono».

«Ben lontana dal disincentivare nuovi sforzi della ricerca in questo settore, questa analisi dovrebbe anzi servire come stimolo per ulteriori studi che permettano di rispondere in modo appropriato al quesito su come il trattamento dell’OSAS riduca il rischio di malattie CV. Nonostante la complessità dei trial relativi al trattamento di questo disturbo, il razionale per condurre questi studi rimane forte» conclude Gottlieb.

G.O.

Bibliografia:
1) McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med, 2016;375(10):919-31.
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2) Yu J, Zhou Z, McEvoy RD, et al. Association of Positive Airway Pressure With Cardiovascular Events and Death in Adults With Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2017;318(2):156-66.
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3) Gottlieb DJ. Does Obstructive Sleep Apnea Treatment Reduce Cardiovascular Risk?: It Is Far Too Soon to Say. JAMA 2017;318(2):128-30.
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