Apnee notturne del sonno, le nuove linee guida ATS puntano tutto sul calo ponderale

Sono principalmente focalizzate sul ruolo della gestione del peso corporeo le nuove linee guida per il trattamento della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) pubblicate dall'American Thoracic Society (ATS) sull'"American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine".

Sono principalmente focalizzate sul ruolo della gestione del peso corporeo le nuove linee guida per il trattamento della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) pubblicate dall'American Thoracic Society (ATS) sull'“American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine”.

L'OSAS – ricordano gli autori del documento - è una malattia comune che si verifica quando le vie aeree superiori vengono bloccate ripetutamente durante il sonno, riducendo o interrompendo il flusso d'aria. Essere in sovrappeso o obesi è un forte fattore di rischio per OSAS e la perdita di peso può spesso ridurne la gravità.

Una patologia multidisciplinare ma fondamentalmente di carattere neurologico
Nonostante l’impatto esercitato dall’OSAS sull’apparato cardiovascolare e respiratorio renda ragione dell’intervento tanto dei cardiologi quanto degli pneumologi nell’inquadramento diagnostico-terapeutico della patologia, è anche vero che molte altre discipline sono coinvolte (odontostomatologia, otorinolaringologia, neuroradiologia, a volte la chirurgia maxillo-facciale, oltre naturalmente alla medicina del lavoro).

Centrale, comunque, è la figura del neurologo e, in particolare, dello specialista in medicina del sonno. È quest’ultimo infatti a interpretare i risultati sia dell’esame polisonnografico nelle sue varie modalità di esecuzione sia delle misure soggettive e oggettive della sonnolenza diurna e del mantenimento dello stato di veglia. In particolare, la polisonnografia eseguita in modo completo in laboratorio, prevede molteplici rilevazioni respiratorie e cardiorespiratorie oltre a una registrazione elettroencefalografica [EEG].

Quest’ultima è indispensabile per verificare che non vi siano alterazioni nell’architettura del sonno e che non vi sia privazione del sonno profondo REM, causa della sonnolenza diurna pericolosa per la guida e per lo svolgimento di lavori che richiedono attenzione. Di fatto, la polisonnografia è la principale tecnica strumentale che permette al neurologo specialista in medicina del sonno di diagnosticare l’OSAS e di monitorarne l’eventuale miglioramento dopo l'effettuazione degli interventi interdisciplinari più appropriati.

Raccomandazioni specifiche su dieta e attività fisica rispetto alla versione precedente
Tornando alle nuove linee guida ATS di pratica clinica «queste estendono il contenuto quelle precedenti rivolte alla cura dei pazienti con OSAS in sovrappeso o obesi, offrendo raccomandazioni specifiche per la perdita di peso e discutendo le prove per ogni raccomandazione» dichiarano i componenti del board, coordinati dal Presidente della Commissione David W. Hudgel, MD, dell’Università di Manitoba, a Winnipeg (Canada), specialista e ricercatore nel campo della respirazione disordinata nel sonno.

«Oltre a queste raccomandazioni di derivazione scientifica, le linee guida esaminano i metodi più efficaci per i professionisti nell’affrontare e discutere questioni di peso con i pazienti e, in particolare, i modi più idonei per interagire con pazienti in sovrappeso o obesi» proseguono Hudgel e colleghi.

Il gruppo composto da 20 estensori delle linee guida - che comprendeva, oltre a tre pazienti, clinici esperti in malattie del sonno, pneumologia, gestione del peso e disturbi del comportamento - ha passato in rassegna i punteggi degli studi e valutato la forza dei loro risultati, così come il livello di certezza delle raccomandazioni del panel, usando il sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).

1) Pazienti con BMI =/> 25 kg/m2
Per i pazienti con OSAS che sono in sovrappeso o obesi (indice di massa corporea – BMI =/> 25 kg/m2) il panel:
  • raccomanda la partecipazione a un programma di intervento sullo stile di vita completo che includa una dieta a ridotto contenuto calorico, esercizio fisico/incremento dell’attività fisica e consulenza comportamentale (raccomandazione forte, certezza molto bassa negli effetti stimati); 
  • suggerisce che, in assenza di un programma omnicomprensivo, la partecipazione a un programma di dieta ed esercizio fisico è raccomandata, insieme o individualmente (raccomandazione condizionata, certezza molto bassa negli effetti stimati).
2) Pazienti con BMI =/> 27 kg/m2
Per i pazienti con OSAS che hanno un BMI =/> 27 kg /m2 e il cui peso non è migliorato nonostante la partecipazione a un programma completo - e che non hanno controindicazioni alla farmacoterapia, come in caso di malattie cardiovascolari attive – gli esperti:
  • suggeriscono una valutazione per la farmacoterapia anti-obesità (raccomandazione condizionata, certezza molto bassa negli effetti stimati).
La Commissione ha definito le malattie cardiovascolari attive come «infarto miocardico o evento cerebrovascolare negli ultimi sei mesi, ipertensione non controllata, aritmie potenzialmente letali o insufficienza cardiaca congestizia scompensata».

3) Pazienti con BMI =/> 35 kg/m2
Per i pazienti con OSAS che hanno un BMI =/> 35 kg/m2 e il cui peso non è migliorato nonostante abbia partecipato a un programma globale di intervento sullo stile di vita per la perdita di peso - e che non abbiano controindicazioni - il gruppo di esperti:
  • suggerisce l’invio del paziente a una valutazione dell’opportunità di ricorrere alla chirurgia bariatrica (raccomandazione condizionata, certezza molto bassa negli effetti stimati).
Il panel ha rilevato che i soli trial clinici di chirurgia bariatrica disponibili condotti in pazienti con OSAS hanno esaminato l'effetto del bendaggio gastrico. A tale proposito, sottolineano, il bendaggio gastrico non è risultato più efficace nel ridurre la gravità dell'OSAS rispetto agli interventi sullo stile di vita che portano alla perdita di peso.

Molti benefici aggiuntivi derivanti dalla perdita di peso
Il gruppo di esperti ha anche osservato che la perdita di peso, attraverso cambiamenti dello stile di vita o chirurgia bariatrica, ha benefici che vanno al di là della riduzione della gravità dell'OSAS. Tra questi benefici vi sono:
  • la prevenzione del diabete di tipo 2;
  • il miglioramento del controllo glicemico nei pazienti con diabete di tipo 2;
  • la riduzione della pressione arteriosa;
  • il miglioramento della qualità della vita.
L’importanza di saper comunicare con gli assistiti
Nel formulare le sue raccomandazioni, il panel ha esaminato studi che hanno riscontrato come i pazienti spesso non sono consapevoli di essere sovrappeso o obesi e che i medici sono spesso riluttanti a comunicare ai pazienti una diagnosi di obesità. Anche quando viene discussa la necessità di dimagrire, gli esperti affermano che spesso non viene avviato un efficace programma di perdita di peso. 

«Queste linee guida dimostrano che la perdita di peso fornisce uno specifico beneficio ai pazienti OSAS, ma molti di questi potrebbero non sapere come ottenere questi benefici perché il loro medico non ha svolto con loro una discussione approfondita sui metodi collaudati per ottenere la perdita di peso» osservano gli autori del documento.

«I pazienti sovrappeso o obesi con OSAS che sono incoraggiati a partecipare a un programma di perdita di peso completo che includa riduzione delle calorie, aumento dell'attività fisica, consulenza comportamentale e follow-up ravvicinati, molto probabilmente saranno grati ai loro curanti per il fatto che discutono con loro del problema, raccomandando strategie efficaci per la gestione del peso» concludono. 

G.O.

Riferimento bibliografico:
Hudgel DW, Patel SR, Ahasic AM, et al. The Role of Weight Management in the Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med,2018 Sep 15;198(6):e70-e87. doi: 10.1164/rccm.201807-1326ST.
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