Baclofene intratecale per spasticitÓ correlata a SM efficace a lungo termine, 20 anni di esperienza a Londra

Il baclofene somministrato per via intratecale (ITB) Ŕ un trattamento a lungo termine efficace e sicuro per la gestione della spasticitÓ correlata alla SM refrattaria. Il dato emerge dall'esperienza ventennale d'impiego di un centro terziario londinese. Come si legge nell'articolo pubblicato online su "Multiple Sclerosis and Related Disorders", l'efficacia Ŕ risultata sostenuta nel tempo e la maggior parte dei soggetti ha successivamente sospeso i farmaci antispastici sistemici. In una piccola quota di pazienti Ŕ stata preservata la capacitÓ di camminare, indicando che l'ITB dovrebbe essere considerato prima in questa coorte.

Il baclofene somministrato per via intratecale (ITB) è un trattamento a lungo termine efficace e sicuro per la gestione della spasticità correlata alla SM refrattaria. Il dato emerge dall’esperienza ventennale d’impiego di un centro terziario londinese. Come si legge nell’articolo pubblicato online su “Multiple Sclerosis and Related Disorders”, l'efficacia è risultata sostenuta nel tempo e la maggior parte dei soggetti ha successivamente sospeso i farmaci antispastici sistemici. In una piccola quota di pazienti è stata preservata la capacità di camminare, indicando che l’ITB dovrebbe essere considerato prima in questa coorte.

«La SM è la causa non traumatica più comune di disabilità nei giovani. La disabilità nasce come risultato di un incompleto recupero dalle ricadute o più comunemente dalla progressione graduale della patologia nel corso degli anni» ricordano gli autori, coordinati da Rachel Farrell, consulente dei Neurorehabilitation and therapy services at NHNN (National Hospital for Neurology and Neurosurgery) di Londra.

La spasticità - definita come "controllo senso-motorio disordinato risultante da una lesione del motoneurone superiore, che si presenta come attivazione involontaria intermittente o prolungata dei muscoli" - è un sintomo frequente e disabilitante, spiegano. «Recenti pubblicazioni hanno descritto che la spasticità si verifica in oltre l'80% delle persone con SM e tra il 30e il 50% dei partecipanti agli studi lo descrivono di intensità da moderata a severa».

La spasticità nella SM si presenta frequentemente con rigidità e spasmi agli arti inferiori, continuano Farrell e colleghi. Questi possono causare dolore, disturbi del sonno e compromissioni funzionali, tra cui mobilità ridotta, difficoltà nella cura personale e limitazioni nelle attività della vita, inclusi lavoro, genitorialità e partecipazione ad attività ricreative e sociali.

Le differenze rispetto ai trattamenti antispastici orali
«La gestione della spasticità comprende tutti gli aspetti della riabilitazione, compresa l'istruzione e un programma di gestione fisica personalizzato, spesso in combinazione con approcci farmacologici» affermano gli autori.

I trattamenti orali usati comunemente includono baclofene, tizanidina, gabapentin, benzodiazepine, dantrolene e più recentemente delta-9-tetraidrocannabinolo. «I farmaci orali sono modestamente efficaci e hanno una significativa percentuale di effetti collaterali, in particolare la sedazione alle dosi più alte» osservano Farrell e colleghi.

Per i pazienti con spasticità refrattaria o intolleranza alle terapie orali, l’ITB è da tempo riconosciuto come strategia di gestione efficace, sottolineano.

La tecnica di somministrazione
«L’ITB viene somministrato mediante un sistema programmato di rilascio del farmaco per via sottocutanea con un serbatoio e un catetere, che rilascia basse dosi di baclofene (<1% della dose orale) direttamente al midollo spinale dove i recettori GABA-B sono espressi ad alta densità» specificano.

Le persone considerate per ITB tendono ad avere spasticità agli arti prevalentemente inferiori, tuttavia ITB è noto per avere un impatto anche sugli arti superiori e il tronco, in particolare a dosi più elevate. L’ITB deve essere considerato quando la spasticità non è gestita in modo adeguato da altri trattamenti o quando gli effetti collaterali di tali trattamenti non sono accettabili.

Gli individui – sottolineano gli autori - devono essere idonei e disposti a sottoporsi a una procedura chirurgica e a regolari ricariche della pompa. Tutti gli individui considerati per la terapia ITB sono sottoposti a una dose di prova che può essere somministrata attraverso una puntura lombare (LP) o per infusione tramite un catetere temporaneo.

«Nella nostra coorte di adulti, il bolo tramite LP è la procedura di test standard» specificano i neurologi. «Chi risponde può procedere con l'impianto della pompa e sottoporsi al follow-up a lungo termine con il team multidisciplinare specializzato per monitorare l'efficacia, regolare le dosi ed eseguire ricariche».

Le ragioni di un accesso variabile al trattamento tra differenti regioni e Paesi
«Negli studi di follow-up a lungo termine, il vantaggio di ITB si è dimostrato sostenibile nel tempo, con molte persone che hanno dimostrato alti livelli di soddisfazione e continuando a beneficiare dopo la sostituzione della pompa una volta esaurita la durata della batteria della pompa originale» affermano gli autori.

Le prime serie si concentravano su persone con livelli significativi di disabilità, fanno notare, ma più recentemente l’ITB si è dimostrata efficace nel migliorare la mobilità in individui accuratamente selezionati, suggerendo di prendere in considerazione l’ITB prima al fine di migliorare o mantenere la deambulazione e limitare lo sviluppo di accorciamento e contrattura muscolari.

«Nonostante l’ITB sia stata un'opzione di trattamento disponibile per quasi trent'anni, l'accesso a questa terapia è variabile tra regioni e paesi» rimarcano gli autori.

Tra le possibili spiegazioni di questo fenomeno Farrell e colleghi citano il fatto che i medici si concentrano su terapie che modificano la malattia piuttosto che sul controllo dei sintomi mentre sono sotto pressione nell’attività clinica, la sottostima dell'impatto della spasticità sulla qualità della vita e le preoccupazioni sul costo e sulla sicurezza della terapia ITB.

«È anche possibile che i neurologi e i medici della riabilitazione non siano a conoscenza dell’ITB come un'opzione di trattamento efficace o non abbiano disponibilità di servizi locali» aggiungono.

Il protocollo relativo alla raccolta e all’analisi dei dati
Il team multidisciplinare di gestione della spasticità presso l'Ospedale Nazionale di Neurologia e Neurochirurgia (NHNN) degli University College London Hospitals (UCLH) ha utilizzato l’ITB per trattare la spasticità refrattaria dal 1994 e i dati degli esiti da allora sono stati raccolti in modo prospettico.

«Abbiamo cercato di esaminare l'efficacia a lungo termine e la sicurezza di ITB nel trattamento della spasticità correlata alla SM in circa 20 anni di fornitura di servizi in un singolo centro» spiegano gli autori che hanno svolto uno studio di coorte osservazionale prospettico.

I soggetti inclusi nello studio sono stati sottoposti a sperimentazione ITB per dose di bolo tramite LP e personale di supporto ha proceduto all’impianto della pompa tra il gennaio 1994 e il novembre 2015, in modo tale che almeno 12 mesi di dati di follow-up fossero disponibili per ciascun soggetto. I dati sono stati raccolti prospetticamente a partire dalla valutazione iniziale.

Sono stati analizzati in modo longitudinale i dati demografici, i punteggi relativi a spasticità (Ashworth), spasmi (Penn), rigidità, dolore (NRS, Numeric Rating Scale) e disagio (Visual Analogue Scale [VAS]), motilità (test dei 10 minuti di cammino), le misure di esito della spasticità longitudinale, le dosi di ITB, i farmaci concomitanti e le complicanze derivanti dalla terapia ITB.

In poche cifre, l’eloquenza degli esiti registrati
Sono state incluse 106 persone con 568 anni di dati dei paziente. I punteggi medi di Ashworth, Penn e VAS/ NRS sono migliorati dopo il trial rispetto al basale (p <0,001).

È stata riportata un'efficacia sostenuta nel tempo ai punteggi Ashworth, Penn e VAS. Dopo 1 anno, 73 (69%) individui hanno interrotto tutti i farmaci antispastici. I tassi di complicanze erano bassi (0,05 complicanze all’anno dovute alla pompa e per lo più correlate a ragioni meccaniche (solitamente il catetere).

In 8 soggetti ambulatoriali, 7 (87%) hanno continuato a camminare un anno dopo l'inserimento della pompa, 5 (62%) stavano ancora camminando al momento dell'analisi (follow up medio: 3,4 anni).

«In questa coorte di 106 persone con spasticità correlata alla SM, la spasticità degli arti inferiori problematica è stata efficacemente gestita con ITB e quindi la maggior parte è stata in grado di interrompere i farmaci orali per la spasticità, riducendo gli effetti collaterali sistemici a essi associati» dichiarano gli autori.

«Molti soggetti a livello aneddotico hanno riportato un miglioramento di memoria, concentrazione e vigilanza migliorate ma se questo sia correlato al ritiro dei farmaci antispastici orali o a un effetto diretto di ITB richiede un'ulteriore valutazione specifica» aggiungono. «Con un'attenta selezione, l’ITB nelle persone con spasticità correlata alla SM offre un trattamento a lungo termine sicuro ed efficace».

Giorgio Ottone

Sammaraiee Y, Yardley M, Keenan L, et al. Intrathecal baclofen for multiple sclerosis related spasticity: A twenty year experience. Mult Scler Relat Disord, 2018;27:95-100. doi: 10.1016/j.msard.2018.10.009. [Epub ahead of print]
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