Cautela nel prescrivere antidepressivi serotoninergici a pazienti con BPCO. Un avviso dal Canada

Secondo un'analisi retrospettiva i cui risultati sono stati pubblicati online sull' "European Respiratory Journal", tra i pazienti pi¨ anziani con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) il nuovo uso di antidepressivi serotoninergici appare associato a un piccolo ma significativo aumento della mortalitÓ respiratoria, dei ricoveri ospedalieri e delle visite di pronto soccorso.

Secondo un'analisi retrospettiva i cui risultati sono stati pubblicati online sull' “European Respiratory Journal”, tra i pazienti più anziani con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)  il nuovo uso di antidepressivi serotoninergici appare associato a un piccolo ma significativo aumento della mortalità respiratoria, dei ricoveri ospedalieri e delle visite di pronto soccorso.

In particolare, i pazienti con BPCO che avevano ricevuto di recente la prescrizione di un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) o di un inibitore della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) hanno fatto registrare un aumento del 20% del rischio di morte a 90 giorni di follow-up e un rischio aumentato del 15% per ospedalizzazione rispetto ai pazienti che non stavano assumendo antidepressivi.

Associazione dell’uso di SSRI/SNRI con scarsi esiti respiratori
«Questo studio è tra i primi a collegare l'uso di antidepressivi a scarsi esiti respiratori nei pazienti con BPCO. «Poiché la depressione è una comorbilità comune nella BPCO, gli SSRI e gli SNRI sono ampiamente prescritti ai pazienti» fanno notare gli autori, guidati da Nicholas Vozoris, del St. Michael's Hospital di Toronto (Canada).

«Esistono diversi modi in cui gli antidepressivi possono contribuire ai danni respiratori nella BPCO» sostengono. «Sono associati a sonnolenza, che può portare a cali di ossigeno e ad aumento dei livelli di anidride carbonica». Gli antidepressivi serotoninergici possono anche predisporre i pazienti alle esacerbazioni respiratorie, abbassando la soglia di infezione attraverso il loro impatto sulla quantità e sulla funzione delle cellule immunitarie, osservano Vozoris e colleghi.

Inoltre, le concentrazioni aumentate di serotonina prodotte dagli SSRI e SNRI sono state collegate alla ridotta clearance delle cellule apoptotiche, che potrebbe portare a infiammazione, infezione del tratto respiratorio e a riacutizzazioni della BPCO, osservano i ricercatori.

È importante sottolineare che il gruppo di controllo dello studio era costituito da un’ampia varietà di pazienti con BPCO, abbinati a quelli che ricevevano antidepressivi sulla base di molteplici fattori ma non necessariamente con una diagnosi di depressione. Ciò lascia aperta la possibilità che l'aumento della mortalità sia derivata dalle condizioni sottostanti legate alla prescrizione di antidepressivi, non dai farmaci stessi.

Vozoris e colleghi hanno eseguito un'analisi di sensitività confrontando i nuovi utilizzatori di SSRI/SNRI con coloro che ricevevano nuove prescrizioni di antidepressivi triciclici e hanno anche riscontrato un aumento significativo di esiti avversi con agenti SSRI/SNRI, tra cui un tasso più alto del 39% di mortalità per tutte le cause (IC 95% dal 22% al 59%).

Il disegno osservazionale dello studio
Nel loro studio i ricercatori hanno esaminato i dati amministrativi sanitari della provincia dell'Ontario (13,5 milioni di persone) raccolti da aprile 2008 a marzo 2014. È stato incluso nell’analisi un totale di 118.611 persone residenti nella comunità, di età pari o superiore a 66 anni, con diagnosi medica di BPCO, tra i quali 29.835 (25,2%) erano nuovi utilizzatori di antidepressivi serotoninergici.

I nuovi utilizzatori di SSRI/SNRI avevano un punteggio di propensione abbinato in proporzione 1: 1 rispetto ai controlli su 40 covariate rilevanti per minimizzare i potenziale elementi di confondimento. L'outcome primario era il tempo all’ospedalizzazione per BPCO o polmonite.

Gli outcome secondari comprendevano esacerbazione respiratoria nel paziente ambulatoriale, visita al dipartimento di emergenza (ER) per BPCO o polmonite che non risultava direttamente in un ricovero, ammissione in terapia intensiva (ICU) durante un ricovero per BPCO o polmonite, BPCO o mortalità correlata alla polmonite e mortalità per tutte le cause.

Tutti gli esiti sono stati valutati nel corso di un periodo di 90 giorni successivo alla data indice. Rispetto ai non utilizzatori, i nuovi utilizzatori di SSRI/SNRI hanno fatto registrare le seguenti situazioni:
  • più alti tassi di ospedalizzazione per BPCO o polmonite (differenza assoluta di rischio [ARD] 0,5%, HR 1,15, IC 95% 1,05-1,25, numero necessario per nuocere [NNH] 200), nonché visite ER per BPCO o polmonite (ARD 0,3 %; HR 1,13, IC 95% 1,03-1,24; NNH 333), BPCO o mortalità correlata alla polmonite (ARD 0,1%; HR 1,26; IC 95% 1,03-1,55; NNH 1000) e mortalità per tutte le cause (ARD 0,8%; HR 1,20, IC 95% 1,11-1,29, NNH 125);
  • tasso significativamente diminuito di esacerbazioni nei pazienti ambulatoriali (HR 0,91, IC 95% da 0,86 a 0,96) senza alcuna associazione significativa con ricoveri in UTI durante ospedalizzazioni per BPCO o polmonite (HR 1,07, IC 95% da 0,85 a 1,34);
  • nel sottogruppo di individui con una o più riacutizzazioni che hanno richiesto il ricovero nell'anno precedente alla data indice, significativo aumento dei tassi di ospedalizzazione per BPCO o polmonite (HR 1,23, IC 95% 1,10-1,38) e BPCO o mortalità correlata alla polmonite (HR 1,45; IC 95% da 1,11 a 1,88); associazioni non estese ad altri sottogruppi di frequenza di esacerbazione della BPCO.
I nuovi utilizzatori di antidepressivi hanno mostrato tassi significativamente aumentati di mortalità per tutte le cause in tutti i sottogruppi di frequenza di esacerbazione della BPCO (nessuna esacerbazione nell'anno precedente alla data indice: HR 1,13, IC 95% da 1,01 a 1,27; uno o più esacerbazioni respiratorie in pazienti ambulatoriali nell'anno precedente alla data indice : HR 1,33, IC 95% 1,07-1,66).

Le conclusioni degli autori riguardo a: processo decisionale, counseling e monitoraggio
«A nostra conoscenza» scrivono Vozoris e colleghi «il nostro ampio studio basato sulla popolazione è il primo a dimostrare che, tra gli adulti più anziani con BPCO, i nuovi utenti di farmaci SSRI o SNRI hanno modesti, ma statisticamente significativi, aumenti dei tassi di morbilità e mortalità correlata alla respirazione, così come di mortalità per tutte le cause, rispetto ai controlli abbinati su una vasta gamma di covariate».

«Il fatto che risultati simili siano stati trovati tra sottogruppi di individui con BPCO meno severa rafforza la credibilità dei nostri risultati generali» aggiungono i ricercatori, i quali riconoscono che il disegno osservazionale dello studio e la mancata possibilità di correggere determinati fattori potenziali di confondimento costituiscano limitazioni dello studio.

«I nostri risultati non dovrebbero essere interpretati come un’indicazione a evitare in modo assoluto l'uso di farmaci SSRI/SNRI nei soggetti con BPCO e comorbilità psichiatrica» si affrettano a precisare.

«Piuttosto i nostri risultati dovrebbero spingere i prescrittori a considerare la possibilità di un aumento di morbilità e mortalità correlata alla respirazione durante il processo decisionale di prescrizione degli SSRI/SNRI (specialmente quando si considera l'uso di farmaci off-label), in modo da svolgere un counseling con i pazienti circa i potenziale effetti collaterali respiratori del farmaco quando si prescrive un SSRI/SNRI e monitorare i potenziali effetti avversi respiratori quando viene iniziato un trattamento con questi» concludono gli autori.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Vozoris NT, Wang X, Austin PC, et al. Serotonergic antidepressant use and morbidity and mortality among older adults with COPD. Eur Respir J. 2018 Jun 25. doi: 10.1183/13993003.00475-2018. [Epub ahead of print]
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