Citalopram riduce i sintomi neuropsichiatrici dell'Alzheimer ma a dosi elevate non consigliabili

Il citalopram (antidepressivo non triciclico SSRI [inibitore del reuptake della serotonina]) può ridurre l'agitazione nei pazienti con malattia di Alzheimer (AD). Tuttavia questi benefici si ottengono in genere solo a dosi più alte (30 mg/giorno) sulle quali la Food and Drug Administration (FDA) ha messo in guardia. Un'analisi, pubblicata online sull'American Journal of Psychiatry, conferma che l'impiego routinario di citalopram a tali dosi non è consigliabile di routine.

Il citalopram (antidepressivo non triciclico SSRI [inibitore del reuptake della serotonina]) può ridurre l'agitazione nei pazienti con malattia di Alzheimer (AD). Tuttavia questi benefici si ottengono in genere solo a dosi più alte (30 mg/giorno) sulle quali la Food and Drug Administration (FDA) ha messo in guardia. Un’analisi, pubblicata online sull’American Journal of Psychiatry, conferma che l’impiego routinario di citalopram a tali dosi non è consigliabile di routine.

«Sintomi neuropsichiatrici, tra i quali deliri, ansia, irritabilità e/o labilità emotiva, sono comuni nell’AD in fase precoce e sono associati a una più rapida progressione della malattia. Tuttavia, il trattamento con antipsicotici desta preoccupazione a causa degli effetti collaterali» ricordano gli autori, coordinati da Anton P. Porsteinsson, direttore del Programma di Cura, Ricerca ed Educazione in AD presso l'Università di Rochester, a New York.

Un’analisi secondaria dello studio CitAD
I primi risultati dello studio multicentrico CitAD (Citalopram for Agitation in Alzheimer's Disease) di 9 settimane, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, avevano dimostrato che l’SSRI era efficace nel trattamento dell’agitazione correlata all’AD. Nell'attuale analisi secondaria, Porsteinsson e colleghi hanno stabilito di valutare ulteriormente l'efficacia del farmaco nel ridurre altri sintomi neuropsichiatrici, valutandoli secondo i domini NPI (Neuropsychiatric Inventory).

Per lo studio, 196 pazienti con probabile AD sono stati assegnati in modo randomizzato a ricevere citalopram a un dosaggio target di 30 mg/die (n = 94), titolati oltre 3 settimane, o placebo (n = 92). Tutti i pazienti hanno inoltre ricevuto un intervento psicosociale, tra cui counselling e materiale didattico.

Dopo 9 settimane, i soggetti che avevano ricevuto citalopram avevano significativamente minori probabilità di avere deliri rispetto al gruppo placebo (odds ratio [OR]: 0,40), così come ansia (OR: 0,43) e irritabilità/labilità (OR: 0,38). I tassi erano anche più bassi nel gruppo di citalopram riguardo alle allucinazioni (OR: 0,63). Tuttavia, come è stato documentato con gli SSRI, disturbi del comportamento del sonno notturno si sono verificati ad un tasso superiore rispetto al gruppo placebo.

I pazienti nello studio non stavano ricevendo un trattamento antipsicotico, e la maggior parte dei partecipanti non hanno avuto gravi sintomi psichiatrici. Solo il 19% dei pazienti nel gruppo citalopram e il 23% nel gruppo placebo hanno avuto allucinazioni al basale, e il tasso è sceso alla nona settimana, rispettivamente, al 13% e al 16%.

Le caratteristiche dei soggetti più responsivi
«Il sottogruppo più responsivo a citalopram era costituito da soggetti con agitazione e deterioramento cognitivo non troppo severi, da chi viveva in comunità e non in case di cura e da coloro i quali avevano agitazione associata a sintomi come ansia, irritabilità, sbalzi d'umore, ma non il tipo di agitazione esecutiva che potrebbe includere confusione o difficoltà di risoluzione dei problemi» scrivono Porsteinsson e colleghi.

Gli effetti collaterali riportati nell’analisi preliminare del processo CitAD sono stati descritti come generalmente modesti. Tuttavia, effetti di peggioramento cognitivo e prolungamento dell'intervallo QT hanno sollevato preoccupazione al dosaggio da 30 mg/die dosaggio e per questo la FDA ha messo in guardia contro l'uso di dosi superiori a 20 mg/die per i pazienti più anziani.

Troppo pochi pazienti dello studio sono stati trattati con 20 mg per consentire la segnalazione sui benefici per i sintomi neuropsichiatrici con agitazione, affermano gli studiosi, aggiungendo che le evidenze hanno anche sottolineato i potenziali benefici di una forma generica di citalopram.

Benefici con l’isomero attivo S-CIT, effetti collaterali con l’inattivo R-CIT
«Abbiamo imparato in un’analisi per sottogruppi che gli effetti collaterali sembrano essere correlati con i livelli plasmatici in termini di versione inattiva del citalopram, chiamata R-CIT, mentre i benefici si legano meglio con l'isomero attivo S-CIT, che risulta essere disponibile come generico depressivo SSRI» proseguono gli studiosi.

«Non ha assolutamente senso prendere questa classe per il passo successivo, e pensiamo che abbia più senso esplorare l’S-CIT, che negli Stati Uniti non ha un warning sulla dose, e i nostri risultati suggeriscono che i benefici sono più correlati con quella molecola rispetto al componente inattivo».

Gli autori fanno infine notare che il miglioramento osservato con citalopram nel ridurre i deliri è coerente con i rapporti che collegano la perdita di serotonina e la psicosi in AD e suggeriscono un ruolo per citalopram in tal senso. Per cui, a causa della interazione con i sistemi di serotonina e dopamina nel cervello, c'è ragione di pensare che i farmaci che valorizzano l’attività della serotonina possano essere utili nel migliorare i sintomi di psicosi e vi è una razionale teorico per ritenere che questi farmaci possano essere utili in questi pazienti.

Leonpacher AK, Peters ME, Drye LT, et al. Effects of Citalopram on Neuropsychiatric Symptoms in Alzheimer's Dementia: Evidence From the CitAD Study. Am J Psychiatry, 2016 Apr 1. [Epub ahead of print]
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