Diagnosi e trattamento del lieve decadimento cognitivo modificabili con PET amiloide di routine

Le scansioni di tomografia ad emissione di positroni (PET) dell'amiloide, inserite come parte integrante di una routine di esami diagnostici, possono modificare la diagnosi e il trattamento in pazienti con lieve decadimento cognitivo (MCI), secondo uno studio prospettico diagnostico condotto in Olanda e pubblicato online su "JAMA Neurology".

Le scansioni di tomografia ad emissione di positroni (PET) dell’amiloide, inserite come parte integrante di una routine di esami diagnostici, possono modificare la diagnosi e il trattamento in pazienti con lieve decadimento cognitivo (MCI), secondo uno studio prospettico diagnostico condotto in Olanda e pubblicato online su “JAMA Neurology”.

In sintesi, l'offerta di un imaging PET dell’amiloide a tutti i pazienti in una clinica specializzata in disturbi di memoria ha portato a un cambiamento di diagnosi eziologica nel 25% dei pazienti e a una modificazione del trattamento nel 24% dei casi, riferiscono gli autori coinvolti nel progetto ABIDE (Alzheimer's Biomarkers in Daily Practice, diretti da Arno de Wilde, del VU University Medical Center di Amsterdam.

Le ricerche precedenti sull'uso clinico dell’imaging dell’amiloide hanno studiato popolazioni molto selezionate e non riflettono la pratica quotidiana, osservano de Wilde e colleghi. «Al contrario» affermano «noi abbiamo utilizzato una coorte non selezionata di clinica della memoria, offrendo la PET amiloide a tutti i pazienti in visita nella nostra istituzione. Ai fini di questo studio, abbiamo implementato la PET amiloide nel nostro lavoro diagnostico di routine».

I nostri risultati dimostrano che la PET amiloide ha importanti conseguenze, in termini di cambiamento nella diagnosi e nel trattamento, per un numero significativo di pazienti in una situazione molto simile alla pratica clinica, sostengono de Wilde e colleghi, secondo i quali questi risultati sono un passo importante nel colmare il divario tra l'utilizzo della PET amiloide in un ambiente di ricerca rispetto alla pratica clinica quotidiana.

Il progetto IDEAS: passare dalla ricerca alla clinica
In effetti, mentre la scansione PET dell'amiloide è stata ampiamente utilizzata nella ricerca, pochi studi hanno valutato la sua utilità nella pratica clinica. Uno studio in corso negli Stati Uniti è il progetto IDEAS (Imaging Dementia-Evidence for Amyloid Scanning), una collaborazione tra Medicare, l'Alzheimer's Association e l'American College of Radiology per studiare gli outcomes di pazienti con MCI o demenza di eziologia incerta.

Un'analisi ad interim di IDEAS ha mostrato cambiamenti nella diagnosi e nel trattamento dopo scansioni PET dell'amiloide. Se il miglioramento degli outcomes saranno confermati, lo studio potrebbe aprire la strada al pagamento della prestazione da parte di Medicare e delle assicurazioni private. Finora, Medicare ha rifiutato un'ampia copertura per le scansioni PET dell'amiloide perché l'agenzia non era convinta che i risultati avrebbero influenzato positivamente gli outcomes dei pazienti.

Il protocollo e gli outcomes del progetto ABIDE
Tornando ad ABIDE (1), si tratta di un progetto triennale nei Paesi Bassi che mira ad applicare i test diagnostici di risonanza magnetica (RM), liquido cerebrospinale (CSF) e PET amiloide utilizzati nella ricerca alla pratica clinica quotidiana, concentrandosi sui pazienti con MCI.

In questo studio i ricercatori hanno offerto PET amiloide utilizzando florbetaben marcato con Fluoro-18 ai pazienti che hanno visitato la clinica terziaria della memoria presso il VU University Medical Center tra il gennaio 2015 e il dicembre 2016 come parte del loro esame diagnostico di routine per la demenza.

Hanno incluso nello studio 476 pazienti, più 31 pazienti con MCI dalla clinica della memoria dell'University Medical Center di Utrecht. I partecipanti avevano un'età media di 65 anni e il 39% era costituito da donne.

Per ciascun paziente, i neurologi hanno determinato una diagnosi PET di pre- e post-amiloide che includeva sia una sindrome clinica (demenza, MCI o declino cognitivo soggettivo) sia una eziologia sospetta (malattia di Alzheimer [AD] o meno) e hanno stimato quanto fossero affidabili le loro diagnosi. I neurologi hanno anche deciso se fossero necessari test ausiliari e stabiliti piani di trattamento.

Il punteggio medio del Mini-Mental State Examination della coorte era di 25. Del campione totale, il 32,3% ha ricevuto una diagnosi pretest di AD, il 13,8% di demenza non Alzheimer, il 22,5% di MCI e il 31,3% di declino cognitivo soggettivo.

I risultati della PET amiloide erano positivi per il 47,7% dei pazienti. L'eziologia sospetta è cambiata per il 24,7% dei pazienti dopo la PET amiloide, più spesso derivante da un risultato negativo (31%) che positivo (18%) (P <0,01). L’affidabilità diagnostica è aumentata dall'80% all'89% (P <0,001).

Nel 24,3% dei casi, i neurologi hanno cambiato il trattamento post-PET del paziente, principalmente apportando modifiche ai farmaci – iniziando la somministrazione di inibitori della colinesterasi e indirizzando i pazienti a studi clinici – nel caso di pazienti con scansioni positive.

I bias rilevati da un editoriale e dagli stessi autori
«Questa ricerca dimostra che la PET amiloide migliora l'accuratezza diagnostica e può aiutare i pazienti e le famiglie a prendere importanti decisioni su farmaci, impiego, finanze e partecipazione a studi clinici» osserva Stephen Salloway, della Alpert Medical School della Brown University di Providence, in un editoriale di commento (2).

«Ma ci sono questioni da considerare» aggiunge. «I pazienti in questo studio erano più giovani di molte persone con AD e avevano meno malattie da comorbilità rispetto a molti pazienti con compromissione cognitiva nella pratica clinica».

«C'è una certa preoccupazione nel generalizzare questi risultati nelle cure primarie o nelle impostazioni della clinica della memoria» scrive ancora Salloway.

«L'introduzione di una coorte con declino cognitivo soggettivo è nuova, ma non è chiaro come interpretare il significato di una scansione amiloide negativa in un 61enne con declino cognitivo soggettivo, e non abbiamo ancora marcatori prognostici attendibili da stimare la probabilità e il momento del declino cognitivo nei pazienti con declino cognitivo soggettivo che hanno una scansione amiloide positiva» puntualizza.

I ricercatori hanno elencato altre possibili limitazioni al loro studio: la principale misura di outcome era il cambiamento nella diagnosi che riflette, in parte, le convinzioni dei medici.

Inoltre, ammettono, l'impostazione dello studio si è discostata dalla normale pratica clinica in diversi modi importanti: i ricercatori hanno offerto la PET amiloide a tutti i pazienti e non solo ai casi diagnosticamente incerti; il neurologo primario può o non può aver visto il paziente; e i pazienti non hanno sempre ricevuto i risultati della loro scansione.

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
1) de Wilde A, van der Flier WM, Pelkmans W, et al. Association of Amyloid Positron Emission Tomography With Changes in Diagnosis and Patient Treatment in an Unselected Memory Clinic Cohort: The ABIDE Project. JAMA Neurol. 2018 Jun 11. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.1346. [Epub ahead of print]
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2) Salloway S. Improving Evaluation of Patients With Cognitive Impairment With Amyloid Positron Emission Tomography. JAMA Neurol. 2018 Jun 11. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.1010. [Epub ahead of print]
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