In pazienti giunti a un dipartimento di medicina d’emergenza (ED) con emicrania acuta il trattamento parenterale con valproato si è dimostrato meno efficace rispetto a quello con metoclopramide o con ketorolac. È quanto risulta da uno studio pubblicato online su Neurology.

«Sono molti i farmaci utilizzati per via parenterale nel trattamento dell’emicrania acuta, ma i dati pubblicati evidenziano che nessuno fra di essi è in grado di offrire un rapido e completo sollievo della cefalea senza indurre effetti collaterali» premettono gli autori dello studio guidati da Benjamin W. Friedman, dell’Albert Einstein College of Medicine, di New York. «In realtà, i migliori farmaci contro l’emicrania acuta offrono 24 ore di libertà sostenuta dalla cefalea solo al 25% dei pazienti ED».

«Studi preliminari hanno suggerito che valproato per via ev, farmaco antiepilettico di provata efficacia come strumento di prevenzione antiemicranica, possa essere utile nel trattamento abortivo dell’emicrania acuta» proseguono. «Molte di queste evidenze sono però state tratte da ricerche con disegno non sperimentale e 5 trial randomizzati controllati hanno dato risultati discordanti sull’efficacia di valproato ev».

Per esaminare meglio la questione, il team ha effettuato un trial comparativo di efficacia in doppio cieco in cui il valproato ev è stato confrontato con 2 terapie parenterali standard per l’emicrania acuta: metoclopramide, un antagonista dopaminergico che si è dimostrato molto efficace per questa indicazione, e ketorolac, antinfiammatorio non steroideo somministrabile per via ev. Attualmente metoclopramide e ketorolac sono le terapie per l’emicrania acuta di prima linea evidence-based frequentemente usate nel setting dell’ED.

I pazienti sono stati randomizzati a ricevere 1.000 mg di sodio valproato, 10 mg di metoclopramide o 30 mg di ketorolac, ognuno somministrato per fleboclisi nel corso di 15 minuti. L’outcome primario era costituito dal miglioramento della cefalea entro 1 ora, misurato su una scala verbale da 0 a 10, al basale e 60 minuti dopo. Outcomes secondari importanti comprendevano la necessità di una terapia di salvataggio nell’ED e una libertà prolungata dalla cefalea.

Sono stati arruolati 330 pazienti nel corso di 30 mesi a partire dall’ottobre del 2010. Le caratteristiche di base dei pazienti erano paragonabili nei 3 bracci dello studio. In relazione all’outcome primario, i pazienti trattati con valproato ev sono migliorati di una media di 2,8 punti sulla scala da 0 a 10. I soggetti in terapia con metoclopramide ev hanno fatto registrare un miglioramento intorno ai 4,7 punti. I pazienti che hanno ricevuto per via ev ketorolac sono migliorati circa di 3,9 punti sulla medesima scala.

Passando agli outcomes secondari, il 69% dei pazienti trattati con valproato ha avuto bisogno di una terapia di salvataggio, rispetto al 33% e al 52% dei soggetti assegnati, rispettivamente, alla cura con metoclopramide e ketorolac. Una libertà prolungata dalla cefalea è stata raggiunta nel 4% dei partecipanti randomizzati a valproato, nell’11% dei soggetti trattati con metoclopramide e nel 16% dei pazienti assegnati al braccio ketorolac. Tra i soggetti trattati con metoclopramide, il 6% ha riferito di sentirsi “molto agitato” dopo la somministrazione del farmaco in studio.

«In modo conforme alle attuali raccomandazioni per le ricerche sull’emicrania effettuate in ED, non abbiamo incluso un braccio placebo in questo studio» specificano gli autori. «Pertanto, siamo in grado solo di riferire il beneficio relativo del valproato rispetto a 2 altre medicazioni rispetto alle quali è stato confrontato».

Dunque – continuano - visto il relativamente piccolo miglioramento sulla scala numerica del dolore, la richiesta di medicazioni di salvataggio in più di 2 pazienti su 3 e l’ottenimento di una libertà sostenuta dalla cefalea solo nel 4% dei casi, il valproato ev non dovrebbe essere usato come monoterapia di prima linea nel contesto di un ampio numero di terapie parenterali alternative disponibili per il clinico. In ogni caso, concludono, «tutti e 3 i farmaci raffrontati in questo trial sono apparsi ben tollerati con scarsi effetti collaterali e assenza di gravi eventi avversi».

Arturo Zenorini

Friedman BW, Garber L, Yoon A, et al. Randomized trial of IV valproate vs metoclopramide vs ketorolac for acute migraine. Neurology, 2014 Feb 12. [Epub ahead of print]
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