Emicrania, cefalea di tipo tensivo, forme miste: per gli italiani i FANS sono sempre in prima linea

Secondo uno studio retrospettivo pubblicato online su Pain Practice e condotto in un Centro italiano per la cure delle cefalee, l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nelle cefalee primarie č risultato superiore a quanto si sarebbe ipotizzato sulla base delle linee guida, con una preferenza per i FANS non del tutto coincidente con le raccomandazioni internazionali.

Secondo uno studio retrospettivo pubblicato online su Pain Practice e condotto in un Centro italiano per la cure delle cefalee, l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nelle cefalee primarie è risultato superiore a quanto si sarebbe ipotizzato sulla base delle linee guida, con una preferenza per i FANS non del tutto coincidente con le raccomandazioni internazionali. 

In molti casi il trattamento sintomatico della cefalea episodica – di cui la cefalea di tipo tensivo (TTH) e l’emicrania rappresentano le forme primarie più frequenti - resta problematico. «I triptani costituiscono il trattamento di prima linea negli attacchi di intensità grave (nella grande maggioranza dei casi), mentre i FANS sono raccomandati per attacchi di intensità moderata o quando i triptani non sono efficaci o sono controindicati» affermano gli autori, guidati da Giannapia Affaitati, del Centro Cefalee dell’Università “Gabriele D’Annunzio” di Chieti.
Per quanto riguarda i FANS – continuano – trial clinici, meta-analisi e linee guida pratiche pubblicate di recente hanno inoltre indicato 4 molecole specifiche con prove di efficacia nell'emicrania da studi randomizzati controllati (ibuprofene, naprossene sodico, diclofenac potassico e acido acetilsalicilico).
Attitudine confermata anche nell’emicrania rispetto ai triptani
«L'osservazione clinica, tuttavia, suggerisce che l'uso dei FANS per l'emicrania è molto più frequente rispetto ai triptani in condizioni basali e diversificato, in termini di composti preferiti, rispetto a quanto teoricamente raccomandato sulla base di criteri riconosciuti a livello internazionale» sostengono Affaitati e colleghi.
«Nella TTH i FANS sono il trattamento di prima linea (insieme a semplici analgesici) con alcuni di essi più consigliati rispetto ad altri, alla luce dei risultati di trial controllati randomizzati. In ogni caso, la pratica clinica suggerisce un uso dei FANS basato sulle preferenze dei pazienti che, quasi sempre, non coincidono con le raccomandazioni delle linee guida internazionali».
La situazione – sottolineano gli autori - diventa ancora più complessa nei pazienti con forme miste (ovvero con emicrania più TTH), dove spesso la difficoltà nel distinguere la natura dell'attacco al suo inizio fa propendere il paziente per i FANS, in prima istanza, piuttosto che per i triptani, i quali sono solo indicati per l'emicrania.
«Il risultato è che nella pratica medica vi è spesso un abuso dei FANS o comunque un loro impiego differente rispetto a quanto raccomandato dalle linee guida» ribadiscono. «Esiste quindi la necessità di una migliore conoscenza circa l'uso attuale dei FANS nella popolazione cefalalgica per meglio identificare le aree critiche nel trattamento sintomatico delle forme primarie più frequenti».
Valutazione retrospettiva di dati relativi a un periodo di oltre 13 anni
Di qui lo scopo di questo studio: valutare retrospettivamente l'utilizzo e l’uso differenziale dei FANS in una popolazione italiana affetta da cefalea esaminata al "Centro Cefalee” dell’Università "G. D'Annunzio” di Chieti lungo un periodo di 13 anni e 2 mesi (dal gennaio del 2000 al febbraio del 2013).
I ricercatori, in particolare, hanno condotto una valutazione retrospettiva su 6.443 cartelle cliniche di pazienti colpiti da emicrania (n = 2.330), TTH (n = 807) ed emicrania più TTH (n = 3.306). Tra i pazienti con emicrania, l'80% aveva fatto uso di FANS nel corso dell'anno precedente. Le preferenze erano andate a nimesulide (57%), ketoprofene (25%) e ibuprofene (24%). Un outcome di completa efficacia è stato significativamente superiore a quello di efficacia incompleta/assente (P <0,0001). I FANS sono stati sostituiti da triptani nel 53% dei pazienti alla prima visita; dopo 1 anno si è registrato un significativo ritorno spontaneo ai FANS (56%; p <0,0005).
Tra i pazienti TTH, il 90% erano utilizzatori di FANS. In questo caso i principi preferiti erano: nimesulide (48%), ketoprofene (47%) e diclofenac (19%), con un’efficacia completa significativamente superiore rispetto a un’efficacia incompleta/assente (nimesulide e ketoprofene: p <0,02). La sostituzione con analgesici è stata effettuata nel 24% dei pazienti; dopo 1 anno c'è stato un ritorno del 29% ai FANS.
Tra i pazienti con emicrania più TTH, l’89% è risultato utilizzatore di FANS. Le molecole più impiegate sono state: nimesulide (44%), ibuprofene (42%), e ketoprofene (38%), con efficacia completa significativamente più elevata rispetto a incompleta/assente (0.001 Tra abitudini dei pazienti e sottovalutazioni dei prescrittori
«L'analisi dell’attitudine dei cefalalgici italiani verso l'uso dei FANS in caso di attacco acuto mostra quindi differenze sostanziali rispetto alle raccomandazioni delle linee guida, dato l'uso dei FANS in gran parte prevalente rispetto a quello dei triptani nell’emicrania e rispetto a più semplici analgesici sia nell’emicrania sia nella TTH» commentano gli autori. «Questa propensione sembra prevalentemente legata ad abitudini e preferenze dei pazienti, poiché l'atteggiamento medico (almeno nella pratica generale) appare, invece, fortemente orientato a scoraggiare l'uso dei FANS in presenza di mal di testa seppure, allo stesso tempo, non risulta promuovere un maggiore impiego dei triptani, quando indicati». 

In generale – notano ancora Affaitati e colleghi - sono emerse alcune difficoltà per i pazienti con mal di testa a ricevere una prescrizione regolare - soprattutto da parte dei medici di famiglia - di farmaci sintomatici per il trattamento della cefalea (FANS o triptani) mentre le statistiche dimostrano che la prescrizione di FANS per altri tipi di dolore ricorrente/cronico (come per esempio quello dell’artrite) è invece molto elevata. Questi dati suggeriscono una sottostima del "problema del dolore da mal di testa" nella popolazione medica, diversamente rispetto agli specialisti.
Da segnalare anche l'atteggiamento riguardante l'uso esclusivo di una molecola rispetto all'uso di più FANS in diversi attacchi. «In generale, chi soffre di TTH tende a impiegare sempre lo stesso composto in differenti episodi acuti mentre gli emicranici, che per definizione soffrono maggiormente, tendono a ruotare più FANS nei vari attacchi, probabilmente nel tentativo di ottenere "un dolore minore" a ogni episodio successivo» riportano gli autori.
«Questi risultati» concludono gli autori «suggeriscono la necessità di un più elevato livello di consapevolezza sia dei pazienti sia dei medici curanti rispetto alle diverse opzioni di trattamento della cefalea primaria, al fine di prevenire o ridurre le conseguenze negative di un abuso di farmaci sintomatici in questa condizione».

Affaitati G, Martelletti P, Lopopolo M, et al. Use of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs for Symptomatic Treatment of Episodic Headache. Pain Pract, 2016 May 21. [Epub ahead of print]
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