Emicrania in gravidanza e durante l'allattamento: come gestirla in sicurezza?

Si stima che il 40% delle donne soffra di emicrania durante il ciclo di vita riproduttivo, così come un quarto di quelle in età riproduttiva. Un aspetto molto delicato in questa popolazione è la gestione efficiente dell'emicrania durante la gravidanza e l'allattamento, volta a ridurre il più possibile il rischio di danni al feto. Di questo tema si occupa una recente revisione delle prove pubblicata su "Current Pain and Headache Reports".

Si stima che il 40% delle donne soffra di emicrania durante il ciclo di vita riproduttivo, così come un quarto di quelle in età riproduttiva. Un aspetto molto delicato in questa popolazione è la gestione efficiente dell'emicrania durante la gravidanza e l'allattamento, volta a ridurre il più possibile il rischio di danni al feto. Di questo tema si occupa una recente revisione delle prove pubblicata su “Current Pain and Headache Reports”.

«Per molte donne con emicrania, la frequenza, l'intensità e la durata del mal di testa migliorano durante la gravidanza» premette l’autrice dell’articolo, Simy K. Parikh, del Jefferson Headache Center della Thomas Jefferson University di Philadelphia. «Alcune ricerche hanno mostrato effetti simili con l'allattamento, sebbene i risultati siano stati complessivamente contrastanti».

I punti fondamentali da ricordare
Queste, in sintesi, le evidenze che Parikh riporta nel suo lavoro.

1) Trattamenti per la prevenzione dell’emicrania in gravidanza
  • Tra le opzioni nutraceutiche, i risultati suggeriscono che la riboflavina (400 mg/die) e il coenzima Q10 (100 mg 3 volte al giorno) possono essere efficaci nel prevenire l'emicrania se l’assunzione inizia tre mesi prima della gravidanza.
  • Gli anticonvulsivanti, inclusi l’acido valproico e il topiramato, dovrebbero generalmente essere evitati a causa di rischi accertati rispettivamente per deterioramento cognitivo e motorio e per difetti congeniti alla nascita.
  • Tra i beta-bloccanti, l'atenololo è stato associato a basso peso alla nascita se usato durante il primo trimestre. L'uso di altri beta-bloccanti necessita di stretto monitoraggio fetale per problemi come bradicardia e ritardo della crescita intrauterina.
  • Gli antidepressivi triciclici sono associati a malformazioni cardiache e cranio-facciali, mentre gli inibitori del reuptake della serotonina e noradrenalina non sono stati collegati a questi esiti.
  • Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) e i bloccanti del recettore dell'angiotensina (AT1-antagonisti o sartani) devono essere evitati durante la gravidanza. L'uso di questi agenti nel secondo e nel terzo trimestre può portare a malformazioni polmonari, renali e craniche. Le prove per l'uso nel primo trimestre non sono conclusive.
2) Terapie abortive antiemicraniche in gravidanza
  • Come inibitori delle prostaglandine sintetasi, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) aumentano il rischio di chiusura prematura del dotto arterioso durante l'uso nel terzo trimestre e sono pertanto controindicati durante tale periodo, mentre uno studio recente non ha riportato effetti avversi derivanti dall’uso di ibuprofene durante il primo trimestre.
  • Le prove disponibili indicano che metoclopramide è sicura per l'uso in gravidanza, anche durante il primo trimestre.
  • Non sono stati osservati esiti avversi significativi in uno studio prospettico di coorte osservazionale su 432 donne in gravidanza che assumevano triptani. Poiché sumatriptan ha le prove più forti a supporto in tal senso, questo farmaco rappresenta l'opzione raccomandata tra i triptani.
3) Trattamenti per la prevenzione dell’emicrania durante l'allattamento
  • Il topiramato è probabilmente sicuro per l'uso durante l'allattamento, mentre l'acido valproico deve essere evitato.
  • Il propranololo è il beta-bloccante preferito per l'uso durante l'allattamento a causa dei suoi bassi livelli plasmatici materni.
  • In caso di uso materno di antidepressivi triciclici, poiché i metaboliti attivi sono secreti nel latte in piccole quantità i neonati devono essere monitorati sotto i profili di sedazione, scarsa alimentazione ed effetti collaterali anticolinergici.
  • Sebbene gli ACE-inibitori e gli AT1-antagonisti in genere non si trasferiscano al latte materno in quantità significative, sono emerse preoccupazioni quando impiegati riguardo alla tossicità renale in neonati prematuri.
4) Terapia abortive antiemicraniche durante l’allattamento
  • L'ibuprofene è il FANS da preferirsi, in base a studi che mostrano livelli molto bassi del farmaco nel latte materno, anche con dosi frequenti.
  • Il naprossene è stato collegato a sonnolenza e vomito nei neonati.
  • L'aspirina deve essere evitata a causa del rischio associato alla sindrome di Reye.
  • Sumatriptan ed eletriptan hanno basse concentrazioni nel latte materno.
«Per il decision-making clinico e la consulenza alla paziente, è importante comprendere sia i limiti nel determinare gli effetti teratogeni sia i principi che influenzano la trasmissione del farmaco dalla madre al latte materno» conclude Simy K. Parikh.

Ulteriori raccomandazioni da tre importanti esperte
Alcune esperte in neurologia e medicina delle cefalee, oltre che in salute della donna, commentano alcuni specifici punti, in primis quale siano le migliori opzioni di trattamento per queste pazienti.

«La metoclopramide e l’acetaminofene possono essere usati in sicurezza» sostiene Teshamae Monteith, neurologo dell’University of Miami Health System . «Gli studi osservazionali più recenti suggeriscono che sumatriptan è sicuro durante la gravidanza e che poco farmaco viene escreto nel latte materno».

«Trattamenti non farmacologici come l'esercizio aerobico, la terapia cognitivo-comportamentale, il biofeedback, l'agopuntura e le tecniche di rilassamento possono essere efficaci per la prevenzione dell'emicrania» aggiunge Monteith.

«La prima linea di trattamento» secondo Huma Sheikh, docente di Neurologia al Mount Sinai Beth Israel di New York «dovrebbe essere un modo per evitare noti trigger del mal di testa, inclusi un sonno non soddisfacente o lo stress».

«Esercizi di stretching e yoga leggero su misura per donne incinte possono essere utili nella prevenzione degli attacchi di emicrania» prosegue. «Altri approcci come un impacco caldo o il riposo, in particolare il sonno, possono essere utili per evitare l'assunzione di farmaci».

In generale, ribadisce Sheikh, «la maggior parte dei farmaci dovrebbe essere evitata, se possibile. Tuttavia, se necessario, un ampio registro mostra ora che i triptani sono sicuri da usare nelle donne in gravidanza, sebbene sia ancora importante che i medici considerino altre opzioni nonostante i triptani siano sicuri in ogni situazione».

Dello stesso avviso è Paru S. David, docente di Medicina alla Division of Women’s Health-Internal Medicine presso la Mayo Clinic di Phoenix. «Cambiamenti salutari nello stile di vita come regolarità dei pasti, adeguate ore di sonno, gestione dello stress, prevenzione dei fattori trigger, esercizio fisico e cessazione dell'abitudine al fumo possono ridurre la frequenza degli attacchi di emicrania durante la gravidanza».

Quali ulteriori raccomandazioni si possono dare? «I clinici dovrebbero enfatizzare le modificazioni dello stile di vita tra cui buon sonno, gestione dello stress e pasti regolari» ribadisce Teshamae Monteith.

«Inoltre» aggiunge «la pianificazione della gravidanza dovrebbe includere una pianificazione anche per l'emicrania. Da sottolineare poi che una buona comunicazione tra i reparti di ostetricia/ginecologia e neurologia in fase precoce può portare all’esito migliore».

«È importante discutere il possibile peggioramento delle cefalee prima che la donna resti incinta così da impostare strategie per alleviare possibili stati di ansia» dichiara Huma Sheikh «così come è importante lavorare su tecniche di stile sano di vita che sono molto efficaci nel prevenire il mal di testa».

«Nelle donne con emicrania in peggioramento sono da ricercare sempre le ‘red flag’, così da evitare di non cogliere una pericolosa cefalea secondaria» puntualizza Sheikh.

«Fortunatamente per la maggior parte delle donne gli attacchi di emicrania migliorano durante il secondo e il terzo trimestre, molto probabilmente a causa di livelli stabili ormonali, ma possono peggiorare di nuovo nel postpartum» conclude.

A.Z.

Parikh SK. Unique Populations with Episodic Migraine: Pregnant and Lactating Women. Curr Pain Headache Rep, 2018;22(12):80. doi: 10.1007/s11916-018-0737-x.
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