Una gestione intensiva della pressione arteriosa (BP) nei pazienti colpiti da emorragia cerebrale a insorgenza acuta (ICH) è sicura. I pazienti trattati in modo meno intensivo presentano invece un outcome sfavorevole a 3 mesi (anche se questo dato non raggiunge la significatività). La riduzione intensiva della BP sembra inoltre associarsi a una maggiore attenuazione della crescita assoluta dell’ematoma a 24 ore. Sono i risultati di una review e metanalisi di trial controllati randomizzati (RCT), i cui risultati sono apparsi online su Neurology.

«Le attuali linee guida dell’American Heart Association (AHA) indicano che nei pazienti con ICH acuta ed elevati livelli BP (SBP >180 mm HG o pressione arteriosa media [MAP] >130 mm Hg), l’utilizzo di un trattamento antipertensivo intermittente o continuo per via parenterale con un target di 160 mmHg SBP o 110 MAP sia da tenere in considerazione, purché non vi sia evidenza di elevata pressione intracranica» ricordano i ricercatori, coordinati da Georgios Tsivgoulis, del Secondo Dipartimento di Neurologia dell’Ospedale Attikon dell’Università di Atene.

«In ogni caso» sottolineano «questi target pressori raccomandati sono arbitrari e non basati su dati provenienti da RCT. È stato d’altra parte ipotizzato che una riduzione BP più aggressiva (con target inferiori a 160 mm Hg per SBP e 110 per MAP) possa ulteriormente ridurre la già ridotta perfusione cerebrale, determinando un deterioramento neurologico e outcomes funzionali sfavorevoli» spiegano Tsivgoulis e colleghi.

Ma dati avanzati di neuroimaging – proseguono - hanno dimostrato che la riduzione di BP nei pazienti con ICH acuta non è associata a modificazioni significative del flusso ematico cerebrale intorno all’ematoma. «Da allora studi più recenti randomizzati e non randomizzati hanno valutato la disponibilità, la sicurezza e l’efficacia di una riduzione aggressiva della BP nel setting dell’ICH». Esiti favorevoli in tal senso si sono registrati con il trial INTERACT II, basato sul confronto tra un approccio aggressivo e uno standard alla BP nell’ICH.

Con l’intenzione di confermare i risultati dell’INTERACT II, sostengono Tsivgoulis e collaboratori, «abbiamo condotto una revisione sistematica e una metanalisi secondo le direttive PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) di tutti gli RCT disponibili nei quali i pazienti sono stati randomizzati a un trattamento intensivo oppure a un protocollo di riduzione pressoria condotto secondo quanto previsto dalle linee guida».

«Abbiamo identificato 4 studi eleggibili» proseguono «per un totale di 3.315 pazienti (età media:63,4+/-1,4 anni, 64% uomini). I tassi dei decessi sono risultati simili tra pazienti randomizzati al gruppo in trattamento intensivo e in quello sottoposto a trattamento standard (odds ratio, OR: 1,01, 95%CI: 0,83-1,23; p=0,914). Il trattamento intensivo tendeva però a essere associato a tassi di morte o dipendenza inferiori a 3 mesi (gradi 3-6 alla Rankin Scale modificata) rispetto al gruppo in trattamento secondo le linee guida (OR: 0,87, 95% CI: 0,76-1,01, p=0,0629».

Non sono state rilevate evidenze di eterogeneità tra le stime né bias di pubblicazione. «La riduzione intensiva della BP si è anche associata a una maggiore attenuazione della crescita assoluta dell’ematoma a 24 ore (differenza media standardizzata: -0,110+/-0,053; p=0,038)».
«All’analisi di meta-regressione» commentano «la gravità dell’ictus al basale è stata l’unica caratteristica che si è associata in modo indipendente con un outcome sfavorevole a 3 mesi (morte o dipendenza). Di conseguenza la gravità dell’ictus alla baseline può essere considerata un moderatore potenziale del rapporto tra riduzione intensiva della BP e outcome funzionale a 3 mesi».

«In studi osservazionali elevati livelli di BP all’ammissione nell’ICH sono stati associati a espansione dell’ematoma e probabile aumento della conseguente formazione di edema» aggiungono gli autori. «Si è quindi ipotizzato che i migliori outcome clinici nei pazienti con ICH trattati con riduzione intensiva della BP potessero essere correlati ad attenuazione della formazione dell’edema cerebrale, elevazione della pressione intracranica o espansione dell’ematoma. Inoltre, la riduzione aggressiva della BP è apparsa associata a una maggiore attenuazione della crescita dell’ematoma a 24 ore prima e dopo correzione per fattori potenzialmente confondenti».

Alcuni limiti devono essere considerati. Sebbene il controllo di qualità degli studi inclusi suggerisce un basso rischio di bias, non si può escludere un bias di selezione dato che tutti i disegni di studio erano in aperto e in cieco solo per l’outcome. Inoltre diversi farmaci antipertensivi sono stati usati negli studi, ciascuno con diverse proprietà in termine di classe di azione (ad esempio azione sul tono della muscolatura liscia vascolare, sul volume intravascolare, sulla frequenza cardiaca e sulla pressione arteriosa differenziale). Pertanto e’ possibile che le sopracitate classi d’azione degli antipertensivi possano, almeno in parte, essere responsabili dell’outcome finale o agire come potenziale moderatore che e’ mascherato all’interno dei trials.

Arturo Zenorini

Tsivgoulis G, Katsanos AH, Butcher KS, et al. Intensive blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: A meta-analysis. Neurology, 2014 Sep 19. [Epub ahead of print]

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