Emorragia intracerebrale, MISTIE III manca l'endpoint primario ma la procedura mininvasiva offre indicazioni incoraggianti

Una tecnica chirurgica minimamente invasiva guidata dall'imaging non riesce a influenzare gli esiti funzionali in pazienti con emorragia intracerebrale (ICH), secondo i dati del trial MISTIE III, pubblicati online su "Lancet", ma gli esperti ritengono che i risultati dello studio offrano ai membri della comunitÓ che si occupa di ictus informazioni importanti per pensare come migliorare i risultati in questa popolazione.

Una tecnica chirurgica minimamente invasiva guidata dall'imaging non riesce a influenzare gli esiti funzionali in pazienti con emorragia intracerebrale (ICH), secondo i dati del trial MISTIE III, pubblicati online su “Lancet”, ma gli esperti ritengono che i risultati dello studio offrano ai membri della comunità che si occupa di ictus informazioni importanti per pensare come migliorare i risultati in questa popolazione.

A 1 anno, la quota di pazienti con un punteggio della scala di Rankin modificata (mRS) di 3 o inferiore non era significativamente più alta nei pazienti trattati con la procedura MISTIE - che comporta l'evacuazione del coagulo con un catetere seguita dalla somministrazione intracerebrale di alteplase (Activase; Genentech) - rispetto a quelli che hanno ricevuto cure mediche standard (45% vs 41%; P = 0,33).

Tuttavia, come riportato dal primo autore Daniel Hanley, della Johns Hopkins University di Baltimora, all’International Stroke Conference da poco terminato a Honolulu (Hawaii), una serie di analisi secondarie esplorative ha suggerito che i chirurghi potrebbero essere sulla strada giusta per migliorare gli esiti in questo contesto.

In particolare, tra il 58% dei pazienti con ematoma ridotto a un volume di 15 ml o imeno - obiettivo chirurgico - c'era una differenza del 10,5% nella probabilità di ottenere un buon risultato funzionale a favore del gruppo MISTIE (P = 0,03). «L'impatto delle prestazioni procedurali su MISTIE è davvero importante» ha detto Hanley durante la sua presentazione. «Una migliore funzionalità e una maggiore sopravvivenza è prodotta con una riduzione chirurgica inferiore a 15 ml».

Un dato, quest’ultimo, che non era stato mai dimostrato in nessuna sperimentazione chirurgica per emorragia intracerebrale in passato e che indica come esista una relazione significativa tra una minore quantità di coaguli residui e una maggiore probabilità di ottenere un buon risultato funzionale.

Prodotte nuove conoscenze scientifiche
I trial che valutano i pazienti con ICH sopratentoriale non hanno mostrato un beneficio dell'evacuazione dell'ematoma con la craniotomia aperta e le linee guida hanno richiesto ulteriori prove prima di formulare raccomandazioni sull'uso routinario degli interventi chirurgici in questo contesto. Ci sono alcune prove preliminari, tuttavia, che la tecnica MISTIE meno invasiva può fornire risultati migliori.

Lo studio MISTIE III, condotto in 78 siti in Nord America, Europa, Australia e Asia, è stato progettato per fornire una valutazione più definitiva dell'approccio. Lo studio ha arruolato 506 pazienti che presentavano un ICH sopratentoriale con un volume di almeno 30 ml e che non presentavano malformazioni vascolari alla TC e potevano essere randomizzati da 12 a 72 ore dopo l'inizio. Gli arruolati sono stati randomizzati a MISTIE o alla gestione medica standard.

La procedura MISTIE inizia con la navigazione basata su TC per sviluppare un piano, dopo il quale una cannula rigida viene posizionata nel mezzo del coagulo. Quindi i chirurghi inseriscono un catetere morbido di drenaggio che facilita fino a nove iniezioni di di alteplase e la rimozione passiva di coaguli. L'evacuazione è stata interrotta quando è stata raggiunta una dimensione dell'ematoma di 15 ml o meno, come confermato dalle scansioni CT quotidiane.

MISTIE ha portato a una riduzione media delle dimensioni dell'ematoma del 69% rispetto alla terapia standard, ma più del 40% dei pazienti non ha raggiunto l'obiettivo di 15 ml o meno. Nella popolazione intention-to-treat modificata che ha escluso sette pazienti che sono stati randomizzati ma che in seguito sono stati determinati non idonei, la probabilità di un buon esito funzionale non è aumentata con la procedura MISTIE.

Per gli outcome secondari, non vi era alcun beneficio in termini di extended Glasgow Outcome Scale a 1 anno, ma la mortalità era inferiore nel gruppo MISTIE a 7 giorni e a 1 anno. Inoltre, un'analisi ‘as-treated’ incentrata sui pazienti MISTIE che hanno raggiunto una dimensione dell'ematoma di 15 ml o meno ha mostrato un beneficio della procedura per gli esiti funzionali.

«Queste analisi secondarie non sono adattate alla molteplicità e dovrebbero essere interpretate come esplorative» specificano comunque gli autori. Poiché MISTIE è una nuova procedura e la maggior parte dei chirurghi partecipanti (87%) non l'ha mai eseguita, la sicurezza è stata l'obiettivo principale del processo, ha affermato Hanley.

I risultati mostrano che la tecnica minimamente invasiva non aumenta la mortalità (e, anzi, sembra ridurla), i sanguinamenti sintomatici o le infezioni cerebrali, sebbene il sanguinamento asintomatico sia più frequente nel braccio MISTIE (32% vs 8%; P < 0,0001). Gli eventi avversi gravi totali erano leggermente più comuni nel gruppo di controllo (33% vs 30%; P = 0,01).

«Abbiamo prodotto nuove conoscenze scientifiche in ciascuna delle tre aree esaminate - mortalità e cambiamento funzionale, effetto delle prestazioni chirurgiche sui risultati e sicurezza della procedura MISTIE» ha detto Hanley, che ha aggiunto che la procedura «è stata adottata in modo sicuro da un un gran numero di chirurghi nuovi alla tecnica». In definitiva, però, «l'uso pragmatico di MISTIE non può essere raccomandato» scrivono i ricercatori.

Lezioni importanti ricavate dal trial
Il portavoce dell'American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) Bruce Ovbiagele, dell’Università della California a San Francisco, ha detto che le lezioni ottenute da MISTIE III sono «estremamente importanti».

È importante fare un altro trial, ha detto, per aiutare a definire quanto aggressivamente i chirurghi debbano essere in fase di evacuazione dell'ematoma per bilanciare i benefici funzionali con i rischi di mortalità. Nel frattempo, è prematuro apportare modifiche alla pratica clinica sulla base di MISTIE III, ha affermato Ovbiagele.

«Al di fuori di una sperimentazione clinica, non incoraggerei i chirurghi a essere più aggressivi con la rimozione del coagulo fino a quando non avremo più informazioni a riguardo» ha aggiunto «ma penso che sia incoraggiante vedere che stiamo iniziando a imparare sempre di più su questa procedura».

Attualmente ci sono almeno tre studi in corso che valutano tecniche chirurgiche minimamente invasive in pazienti con ICH: ENRICH, MIND e INVEST. Sulla base di dati preliminari, queste procedure sembrano essere più efficaci nel rimuovere il coagulo e quindi potrebbero essere più efficaci nel migliorare i risultati funzionali rispetto a MISTIE.

A.Z.

Hanley DF, Thompson RE, Rosenblum E, et al. Efficacy and safety of minimally invasive surgery with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE III): a randomised, controlled, open-label, blinded endpoint phase 3 trial. Lancet, 2019 Feb 7. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30195-3. [Epub ahead of print]
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