Emorragia intracranica, fattibile e sicura la ripresa degli antipiastrinici secondo una meta-analisi cinese

La ripresa del trattamento antipiastrinico (AP) in pazienti con emorragia intracranica (ICH) primaria ha ridotto il rischio di eventi ischemici o tromboembolici, senza un significativo aumento del rischio di recidiva di ICH o di espansione dell'ematoma. Questo il risultato di una meta-analisi, effettuata da un team di neurologi cinesi, i cui risultati sono stati pubblicati online sul "Journal of the Neurological Sciences".

La ripresa del trattamento antipiastrinico (AP) in pazienti con emorragia intracranica (ICH) primaria ha ridotto il rischio di eventi ischemici o tromboembolici, senza un significativo aumento del rischio di recidiva di ICH o di espansione dell’ematoma. Questo il risultato di una meta-analisi, effettuata da un team di neurologi cinesi, i cui risultati sono stati pubblicati online sul “Journal of the Neurological Sciences”.

«L'emorragia intracranica (ICH) è una delle complicazioni più devastanti della terapia antitrombotica, con elevate morbilità e mortalità associate. L’incidenza di ICH è aumentata del 47% dal 1990 al 2010 a livello mondiale» premettono gli autori, coordinati da Lifen Chen, del Dipartimento di Neurologia del Secondo Ospedale Affiliato dell’Università Medica di Chongqing (Cina).

«L'uso del trattamento AP potrebbe aumentare il rischio di ICH e il numero di pazienti in emergenza con ICH AP-correlata è in aumento, specialmente nei Paesi industrializzati. Inoltre, i pazienti con ICH primaria tendono ad avere una recidiva di ICH e un'espansione dell'ematoma» aggiungono.

La diatriba sul bilanciamento tra rischio emorragico e tromboembolico
A causa del rischio di recidiva di ICH, l'ICH primaria è di solito considerata una controindicazione alla terapia AP, spiegano Chen e colleghi. Tuttavia, senza il trattamento AP, molti pazienti possono soffrire di eventi ischemici e tromboembolici.

«Sfortunatamente, solo pochi studi randomizzati controllati e nessuna linea guida o consenso di esperti hanno chiarito i benefici e i rischi della ripresa della terapia AP nei pazienti con ICH primaria» ricordano gli autori. «Inoltre, un ritardo o un’interruzione non necessaria del trattamento AP in pazienti con l'indicazione alla terapia AP potrebbe aumentare il rischio ischemico o tromboembolico».

Pertanto – osserva il team di Chen – circa la decisione di riprendere o meno la terapia AP è necessario che i medici stabiliscano un equilibrio tra il rischio emorragico e tromboembolico. D’altra parte, il disaccordo clinico rispetto alla ripresa AP nei pazienti con ICH esiste da lungo tempo.

L’obiettivo dello studio e il risultato ottenuto
«Questa meta-analisi ha lo scopo di esplorare gli effetti della ripresa del trattamento AP sulla promozione della recidiva dell’ICH e dell'espansione dell'ematoma e sulla prevenzione di eventi ischemici o tromboembolici in pazienti con ICH primaria e indicazione alla terapia AP, al fine di aiutare la decisione clinica riguardo la ripresa del trattamento AP nei pazienti con ICH primaria.

Gli autori hanno ricercato tutti gli articoli pertinenti pubblicati su Pubmed, EMBASE, Cochrane Library e Science Direct dal gennaio 1950 al marzo 2017 e hanno calcolato il rischio relativo (RR) combinato.

Sono stati trovati un totale di 3.648 articoli e, dopo attenta selezione, sono stati inclusi in questa meta-analisi 6 studi di coorte per un totale di 1.916 pazienti.

La ripresa di AP è risultata associata a un ridotto rischio di eventi ischemici o tromboembolici (RR, 0,61, intervallo di confidenza al 95% (CI), 0,48-0,79, P <0,01). Non si è riscontrata alcuna differenza significativa nel rischio di recidiva di ICH o di ematoma tra pazienti con o senza ripresa di AP (RR, 0,84, IC 95%, 0,47-1,51, P = 0,56).

Il commento degli autori, tra chiarimenti e bias
«Il risultato aggregato di questa meta-analisi, che comprendeva 6 studi di coorte, ha mostrato che la ripresa di AP riduceva significativamente il rischio di eventi ischemici o tromboembolici nei pazienti con ICH primaria» affermano Chen e colleghi.

È interessante notare, sottolineano, che il nostro risultato aggregato ha indicato che la ripresa di terapia AP non aumenta il rischio di recidiva di ICH o di espansione di ematoma. In particolare, nei 6 studi inclusi sulla recidiva dell'ICH o sull'espansione dell'ematoma, non è stata trovata alcuna differenza significativa tra il gruppo di ripresa AP e il gruppo senza ripresa AP.

«Tuttavia» dichiarano «diversi fattori possono avere portato a bias di selezione. Per esempio i pazienti con emorragia lobare hanno un rischio più elevato di recidiva emorragica e possono essere più facilmente giudicati inadatti alla terapia AP».

«In secondo luogo, tutti gli studi inclusi erano osservazionali e i pazienti potevano avere difficoltà a mantenere un'adeguata aderenza alla terapia AP. Inoltre, esiste inevitabilmente un'eterogeneità tra i diversi studi» aggiungono.

Non ultimo, «solo 6 studi di coorte sono stati inclusi in questa meta-analisi. La mancanza di dati sufficienti e il numero limitato di pazienti possono avere ridotto l'affidabilità dei nostri risultati» osservano. A tale proposito, fanno notare che «uno studio randomizzato controllato denominato RESTART (REstart or STOP Antithrombotics Randomized Trial) è attualmente in corso nel Regno Unito e i suoi risultati potrebbero fornire prove ulteriori e più evidenti su questo tema clinico».

In sintesi, sostengono gli autori, questa meta-analisi ha dimostrato che la ripresa di AP riduce il rischio di eventi ischemici o tromboembolici nei pazienti con ICH primaria senza aumentare la recidiva di ICH o l'espansione dell'ematoma.

Dunque, ribadiscono, la ripresa della terapia AP può essere di beneficio per i pazienti con ICH primaria. Sono però necessari studi controllati randomizzati meglio progettati per valutare la ripresa del trattamento AP nei pazienti con ICH primaria, concludono.

Giorgio Ottone

Riferimento bibliografico:
Ding X, Liu X, Tan C, et al. Resumption of antiplatelet therapy in patients with primary intracranial hemorrhage-benefits and risks: A meta-analysis of cohort studies. J Neurol Sci, 2017 Nov 10. [Epub ahead of print]
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