I pazienti affetti da epilessia post-ictale a insorgenza tardiva che fanno uso di acido valproico (VPA) e di nuovi farmaci antiepilettici (AED) hanno un migliore controllo delle crisi rispetto a quelli che utilizzano fenitoina (PHT), come evidenzia il minore rischio di visite al pronto soccorso (ER) o di ospedalizzazioni. È quanto dimostra un vasto studio di popolazione su scala nazionale condotto a Taiwan i cui risultati sono stati pubblicati online sullo European Journal of Neurology.

«Attualmente numerosi AED sono approvati per il controllo dell’epilessia di differente eziologia, ma gli studi sulla gestione della forma post-ictale hanno dato risultanti contrastanti. Nonostante l’ictus sia una causa importante di crisi comiziali, non esistono linee guida pubblicate specificamente dedicate al trattamento dell’epilessia post-ictale che viene tipicamente classificata come forma a insorgenza focale» premettono gli autori, sotto la supervisione di Li-Nien Chien, dell’Università Medica di Taipei (Taiwan).

La scelta del farmaco è estremamente diversificata nei vari Paesi del mondo (per esempio in Italia, come in Danimarca e Norvegia, gli AED più usati in questi casi sono CBZ e PHB, laddove in Australia si ricorre a VPA e in misura minore a CBZ e PHT mentre in Germania, Svezia e Irlanda è CBZ a dominare sugli altri AED, e così via). «Per di più» aggiungono i ricercatori di Taiwan «sebbene i 3 AED tradizionalmente usati (PHT, VPA e CBZ) restino i più largamente prescritti, nessuno studio ne ha confrontato l’efficacia».

Per questi motivi, affermano, «la nostra ricerca si è focalizzata su un ampio numero di pazienti con epilessia post-ictale a insorgenza tardiva (>14 giorni) e si è posta l’obiettivo di confrontare l’efficacia di PHT, VPA, CBZ e di nuovi AED per il controllo degli attacchi».

Lo studio di coorte è stato condotto a livello nazionale utilizzando i dati - ottenuti dal database di ricerca del programma assicurativo sanitario nazionale di Taiwan - riferiti alla comparsa di nuovi casi di epilessia post-ictale nel periodo compreso tra il 2004 e il 2008. Gli AED presi in esame sono stati PHT, VPA, carbamazepina (CBZ) e nuovi AED. Gli attacchi recidivanti che hanno richiesto sia visite ER o ricoveri ospedalieri sono stati impiegati per misurare l'efficacia del controllo delle crisi. Per confrontare il rischio di recidiva degli attacchi nei pazienti che assumevano i diversi AED sono state utilizzate la curva di Kaplan-Meier e l’analisi di regressione di Cox a rischi proporzionali.

In tutto sono stati selezionati 3.622 pazienti con epilessia post-ictale a esordio tardivo. Nel complesso si sono rilevati valori di incidenza di episodi convulsivi recidivanti pari a 1,05 e 0,70 per 100 mesi-persona in riferimento, rispettivamente, a visite ER (95%CI: 0,95-1,15) e ricoveri (95%CI: 0,62-0,78). Più in dettaglio, l'incidenza di visite ER per i pazienti che hanno fatto uso di AED differenti si è attestata (per 100 mesi-persona) a 1,26 con PHT, 0,70 con VPA, 0,43 con CBZ e 0,38 con nuovi AED.

I rapporti di rischio (hazard ratio, HR) corretti per le visite ER tra i pazienti che hanno utilizzato PHT e quelli che hanno fatto uso di VPA, CBZ e nuovi AED sono stati, nell’ordine, di 0,56 (95%CI: 0,42-0,74; p <0,001), 0,37 (95%CI: 0,18-0,75; p = 0,006) e 0,28 (95%CI: 0,15-0,52; p <0,001). Gli HR corretti per ricoveri dovuti a recidiva delle crisi hanno prodotto risultati simili.
«Il nostro studio ha dimostrato che, nella maggior parte dei pazienti (93%), si è fatto uso degli AED meno recenti (PHT, VPA, CBZ) per trattare l’epilessia post-ictale» asseriscono Chien e collaboratori. «I dati di Taiwan sono in linea con le popolazioni studiate ovunque in base alle prescrizioni, che hanno rivelato come i “vecchi” AED siano ancora i più ampiamente usati per la gestione dell’epilessia». Si è ipotizzato, spiegano gli autori, che i neurologi continuino a preferire la prescrizione dei vecchi AED in quanto questi farmaci sono in commercio da molto tempo e i loro profili di sicurezza e tollerabilità sono ben conosciuti.

Riguardo la PHT, come visto, «pur essendo comunemente usata, il nostro studio dimostra che con il suo impiego i pazienti hanno un rischio più elevato di crisi recidivanti che richiedono una visita ER o un ricovero rispetto ai soggetti trattati con VPA, CBZ e AED di nuova generazione. Ciò può riflettere un profilo di efficacia meno favorevole». A ciò possono concorrere, secondo gli autori, le note caratteristiche possedute da PHT di forte induttore del sistema enzimatico epatico, che a loro volta possono far insorgere interazioni con altri farmaci, frequenti negli anziani in politerapia.
In estrema sintesi, questo è il “take-home message” dello studio: i pazienti con epilessia post-ictale trattati con VPA e AED di più recente generazione hanno minori probabilità di andare incontro a recidive comiziali rispetto ai pazienti trattati con PHT.
Arturo Zenorini

Huang YH, Chi NF, Kuan YC, et al. Efficacy of phenytoin, valproic acid, carbamazepine and new antiepileptic drugs on control of late-onset post-stroke epilepsy in Taiwan. Eur J Neurol, 2015 Jul 6. [Epub ahead of print]
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ene.12766/abstract