Neurologia e Psichiatria

Gestione dell'emorragia intracerebrale spontanea, dopo sette anni aggiornate le linee guida AHA/ASA con importanti modifiche

Molte strategie ampiamente considerate "cure standard" per la gestione dell'emorragia intracerebrale (ICH) spontanea non sono efficaci come ritenuto in precedenza e non sono più raccomandate nelle linee guida aggiornate dell'American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA), pubblicate su "Stroke". Il documento di 80 pagine contiene importanti modifiche e perfezionamenti rispetto alla precedente versione del 2015.

Molte strategie ampiamente considerate "cure standard" per la gestione dell'emorragia intracerebrale (ICH) spontanea non sono efficaci come ritenuto in precedenza e non sono più raccomandate nelle linee guida aggiornate dell'American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA), pubblicate su “Stroke”. Il documento di 80 pagine contiene importanti modifiche e perfezionamenti rispetto alla precedente versione del 2015.

Calze a compressione elastica, farmaci antiepilettici e somministrazione di steroidi sono tra i trattamenti con efficacia incerta, secondo il gruppo di scrittura.

«Sono stati fatti progressi in vari campi relativi all'ICH, tra cui l'organizzazione dei sistemi sanitari locali, l'inversione degli effetti negativi dei fluidificanti del sangue, le procedure chirurgiche minimamente invasive e la malattia di base dei piccoli vasi sanguigni» spiegano gli autori, dell’Harvard Medical School e Massachusetts General Hospital di Boston, diretti da Steven M. Greenberg, presidente del gruppo di scrittura..

«Abbiamo aggiornato le sezioni su tutta la linea. Probabilmente non c'è area che sia rimasta intatte, senza cioè alcune modifiche e nuove prove aggiuntive che hanno portato ad alcuni cambiamenti nel livello di evidenza o nella forza di una raccomandazione» aggiungono Greenberg e colleghi. «Pur restando lacune di conoscenza in ogni sezione» ammettono.

Abbandonati molti trattamenti di lunga consuetudine
Tra gli aggiornamenti chiave ci sono le modifiche ad alcuni trattamenti "tradizionali per consuetudine d’uso" (‘time-honored’) che continuano a essere utilizzati con una certa «regolarità» nei pazienti con ICH, ma sembrano non conferire alcun beneficio o danno, spiegano gli autori.

Per esempio, per il trattamento di emergenza o di terapia intensiva dell'ICH, i corticosteroidi profilattici o la terapia iperosmolare continua non sono raccomandati, perché sembra non determinino alcun beneficio per l'esito, mentre l'uso di trasfusioni piastriniche al di fuori del contesto della chirurgia d'urgenza o della trombocitopenia grave sembra peggiorare l'outcome, sostengono gli autori.

Il solo uso di calze a compressione graduale al ginocchio o alla coscia non è una terapia profilattica efficace per la prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP). Invece, la compressione pneumatica intermittente (IPC) a partire dal giorno della diagnosi è ora raccomandata per la profilassi della TVP.

«Questa è un'area in cui vi sono ancora molte verifiche da fare. Non è chiaro se anche i dispositivi di compressione specializzati riducano i rischi di TVP o migliorino la salute generale delle persone con sanguinamento cerebrale» sottolineano gli autori.

Inoltre, il nuovo documento sconsiglia l'uso di farmaci antiepilettici o antidepressivi per i pazienti con ICH in cui non vi è evidenza di convulsioni o depressione. Negli studi clinici, i farmaci anticonvulsivanti non hanno contribuito a migliorare la funzionalità o il controllo delle convulsioni a lungo termine e l'uso di antidepressivi ha aumentato la possibilità di fratture ossee, riportano gli autori.

Antidoti per anticoagulanti, controllo pressorio, evacuazione dell’ematoma
Le linee guida forniscono anche raccomandazioni aggiornate per l'inversione acuta dell'anticoagulazione dopo ICH. Evidenzia l'uso del concentrato di complesso proteico per l'inversione degli antagonisti della vitamina K, come il warfarin; idarucizumab per l'inversione dell'inibitore della trombina dabigatran e andexanet alfa per l'inversione degli inibitori del fattore Xa, come rivaroxaban, apixaban ed edoxaban.

Per l'abbassamento acuto della pressione arteriosa (PA) - da lieve a moderata - dopo ICH, i regimi di trattamento che limitano la variabilità della PA e raggiungono un suo controllo regolare e sostenuto sembrano ridurre l'espansione dell'ematoma e produrre un risultato funzionale migliore, secondo il documento.

Si fa inoltre notare che gli approcci minimamente invasivi per l'evacuazione dell'ematoma, rispetto alla sola gestione medica, hanno dimostrato di ridurre la mortalità.

Per i pazienti con emorragia cerebellare, le indicazioni per l'evacuazione chirurgica immediata con o senza un drenaggio ventricolare esterno per ridurre la mortalità ora includono un volume maggiore (>15 ml) oltre alle indicazioni già precedentemente raccomandate di deterioramento neurologico, compressione del tronco cerebrale e idrocefalo, osservano gli autori. Tuttavia, una «grande lacuna di conoscenza riguarda il fatto se si possa migliorare l’esito funzionale con l'evacuazione dell'ematoma» ammettono gli autori.

Perfezionamenti nelle tempistiche della riabilitazione
Per la riabilitazione dopo ICH, le linee guida rafforzano l'importanza di disporre di un team multidisciplinare per sviluppare un piano completo per il recupero. L'avvio di attività riabilitative come lo stretching e l'allenamento funzionale può essere considerato da 24 a 48 ore dopo ICH lieve o moderata. Tuttavia, la mobilizzazione aggressiva e precoce entro le prime 24 ore è stata collegata a un aumentato rischio di morte entro 14 giorni dopo un ICH, si legge nel documento.

Le lacune di conoscenza includono quanto precocemente sia sicuro tornare al lavoro, guidare e partecipare ad altri impegni sociali. È inoltre necessario anche lo sviluppo di raccomandazioni relative all'attività sessuale e ai livelli di esercizio da considerare sicuri dopo un ictus.

«Le persone hanno bisogno di ulteriore aiuto nei cambiamenti nello stile di vita, sia che si tratti di muoversi di più, frenare l’uso di alcol o mangiare cibi più sani. Tutto questo accade dopo che hanno lasciato l'ospedale e occorre essere sicuri di fornire alle famiglie le informazioni di cui potrebbero aver bisogno per essere adeguatamente di supporto» affermano Greenberg e colleghi.

Le linee guida indicano il caregiver domiciliare del paziente come un componente «chiave e talvolta trascurato» del team di assistenza. Raccomandano inoltre  l'educazione psicosociale, il supporto pratico e la formazione per il caregiver mirata a migliorare l'equilibrio del paziente, il suo livello di attività e la sua qualità generale della vita.

Dall’imaging potenziali marker di rischio per interventi preventivi
Il documento suggerisce anche che potrebbe esserci l'opportunità di prevenire l'ICH in alcune persone attraverso marcatori di neuroimaging. Mentre quest’ultimo non viene eseguito di routine come parte della stratificazione del rischio per il rischio primario di ICH, il danno ai piccoli vasi sanguigni associato all'ICH può essere evidente alla risonanza magnetica potendo segnalare il futuro rischio di ICH.

«Abbiamo aggiunto alle linee guida per la prima volta una sezione sui marcatori di rischio per la maggior parte dei marcatori di rischio di imaging indicativi della possibilità di avere una prima emorragia in assoluto» dicono Greenberg e colleghi.

«Non rilasciamo alcuna raccomandazione su come agire su questi marcatori perché ci sono lacune conoscitive. La speranza è che si veda crescere la capacità di prevedere la prima emorragia e di essere in grado di intervenire per prevenirla» specificano. In ogni caso, «crediamo che l'ampia gamma di conoscenze stabilite nella nuova linea guida si tradurrà in miglioramenti significativi nella cura dell'ICH» sostengono gli autori.

Le linee guida aggiornate sono state approvate dall'American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons, dalla Society of Vascular and Interventional Neurology e dalla Neurocritical Care Society. L'American Academy of Neurology ha affermato il valore di questa dichiarazione come strumento educativo per i neurologi.

Bibliografia:
Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022 May 17. doi: 10.1161/STR.0000000000000407. [Epub ahead of print] Link