Gravidanza, contraccezione, HRT dopo un ictus: come gestirle in un nuovo documento di consenso

È stato pubblicato su "Stroke" un nuovo documento multidisciplinare di consenso relativo alla gestione permanente dei problemi ormonali nelle donne con pregresso ictus. Più precisamente, si tratta di una guida, con raccomandazioni "evidence-based" sulla gestione della gravidanza, della contraccezione e delle strategie di ormonoterapia sostituiva (HRT) in questa specifica popolazione.

È stato pubblicato su “Stroke” un nuovo documento multidisciplinare di consenso relativo alla gestione permanente dei problemi ormonali nelle donne con pregresso ictus. Più precisamente, si tratta di una guida, con raccomandazioni “evidence-based” sulla gestione della gravidanza, della contraccezione e delle strategie di ormonoterapia sostituiva (HRT) in questa specifica popolazione.

La stesura del documento si è imposta per via della «necessità clinica nel management delle donne con precedente ictus da parte di neurologi, operatori delle stroke unit, ginecologi, endocrinologi».

Lo spiegano gli autori, di cui quattro sono esponenti dell’Università di Perugia: Valeria Caso (primo autore) e Monica Acciarresi, della Stroke Unit dell’Ospedale Santa Maria della Misericordia; Alberto Falorni, del Dipartimento di Medicina – Sezione di Medicina Interna e Scienze endocrinologiche e del metabolismo; Sandro Gerli, del Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Biomediche – Sezione di Ginecologia e Ostetricia.

Le carenze delle linee guida dell’AHA
Le linee guida sull’ictus nella donna dell'American Heart Association pubblicate nel 2014 riguardano gli fattori di rischio unici del genere femminile, quali gli aspetti riproduttivi, e quelli più comuni tra le donne, come l'emicrania con aura, l'obesità, la sindrome metabolica e la fibrillazione atriale.

«Tuttavia» spiegano gli autori del documento di consenso «la gestione “longlife” di problemi ormonali nelle donne che hanno avuto un ictus non è stata affrontata pienamente, per esempio per quanto riguarda le future gravidanze, il tipo di parto, l’induzione del travaglio e la prevenzione secondaria in corso di una futura gravidanza e nell’allattamento».

«Inoltre» proseguono «non sono state fornite indicazioni circa l'uso di contraccettivi ormonali, la stimolazione ovarica, le terapie di sostituzione ormonale o alternative in donne con pregresso ictus». Di qui la riunione di un panel multidisciplinare di esperti che ha effettuato una ricerca nella letteratura e ha stilato questo documento di consenso al fine di rispondere a tali questioni.

Le raccomandazioni del panel sono state valutate sulla base del sistema GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) come 1 (forte: quando il beneficio ha chiaramente superato il rischio e potrebbe essere accettata con un alto grado di fiducia) o 2 (debole: quando i benefici e rischi sono più strettamente abbinati e maggiormente dipendenti da scenari clinici specifici) e suddiviso in 3 categorie: A (di alta qualità), B (qualità moderata), e C (bassa qualità).

Le raccomandazioni relative alla gravidanza
Innanzitutto, il panel ha concluso che, sulla base dei dati disponibili, per le donne con una storia di ictus le gravidanze future non sono controindicate (Grado 2, Livello B). Per il trattamento preventivo dell'ictus durante la gravidanza, le raccomandazioni degli autori si basano su due scenari: una condizione ad alto rischio che avrebbe richiesto un anticoagulazione o una condizione a basso rischio che avrebbe richiesto una terapia antiaggregante al di fuori della gravidanza.

Gli esperti raccomandano che per le donne in gravidanza con una condizione definita a basso rischio possa essere considerato un trattamento con eparina non frazionata (UFH) o eparina a basso peso molecolare (EBPM) durante il primo trimestre, seguito da acido acetilsalicilico (ASA) a basso dosaggio per il resto della gravidanza (Grado 2, Livello B). In base alle evidenze, si legge, non vi è alcuna raccomandazione su nessun altro tipo di antipiastrinico diverso dall’ASA che possa essere somministrato alle donne in gravidanza con condizioni a basso rischio (Grado 2, Livello C).

Nelle donne in gravidanza con condizioni definite ad alto rischio, gli antagonisti della vitamina K dovrebbero essere evitati tra la sesta e la dodicesima settimana di gestazione e vicino al termine per evitare la nascita di un feto scoagulato. Durante questo periodo EBPM o UFH dovrebbe essere usate da sole o alternate con antagonisti della vitamina K che hanno lo stesso INR sulla base di una precedente prescrizione o durante l'intera gravidanza (Grado 2, Livello B).

Alle donne in gravidanza con una condizione ad alto rischio o in trattamento con un nuovo anticoagulante orale (NOAC) deve essere prescritto EBPM o UFH tra la sesta e la dodicesima settimana di gestazione mentre il warfarin può essere somministrato negli altri periodi. L’INR target dell’antagonista della vitamina K deve essere basato sulla patologia di fondo. In alternativa, UFH o LMWH possono essere prescritte durante l’intera gravidanza (Grado 2, Livello C).

Tra le altre raccomandazioni-chiave degli esperti relative al parto vi sono le seguenti. I parti vaginali possono essere preferiti ai cesareo. Quest’ultimo andrebbe eseguito sulla base di indicazioni ostetriche e non sulla storia di ictus (Grado 2, Livello C). Quando il travaglio è indotto farmacologicamente, la terapia con ASA può essere proseguita (Grado 2, Livello C).

Dosi terapeutiche di UFH/EBPM devono essere interrotte 24 ore prima dell'induzione del travaglio e riprese entro 24 ore se non esistono controindicazioni (Grado 2, Livello C). Gli antagonisti della vitamina K possono essere ripresi 24 ore dopo il parto senza una dose di carico (Grado 2, Livello C).

Meno evidenze su allattamento, contraccezione e menopausa
Durante l'allattamento al seno, può essere raccomandato l'uso di ASA a basso dosaggio, antagonisti della vitamina K o UFH/LMWH. I NOAC dovrebbero essere evitati durante l'allattamento e, se necessario, sostituiti con EBPM/LMWH o un antagonista della vitamina K. Non ci sono raccomandazioni su antipiastrinici oltre ASA che possano essere somministrati durante l'allattamento (tutte Grado 2, Livello C). Nelle donne con precedente ictus, non può essere data alcuna raccomandazione sulla stimolazione ovarica (grado 2, Livello C).

I contraccettivi orali non dovrebbero essere raccomandati per le donne con precedente ictus (Grade 1, Livello B).  La terapia ormonale sostitutiva non dovrebbe essere raccomandato per le vampate di calore (Grado 1, Livello A) ma il gabapentin può essere raccomandato (Grado 2, Livello C). Non si può dare alcuna raccomandazione sull'uso degli inibitori della ricaptazione della serotonina per le vampate di calore (Grado 2, Livello C).

«Non si possono fornire raccomandazioni sui fitoestrogeni a causa della mancanza di dati si loro benefici. Infine, in menopausa gli obiettivi da perseguire dovrebbero essere uno stile di vita sano, senza abitudine al fumo, con una moderata attività fisica e un BMI [indice di massa corporea] ideale» affermano gli autori. Il panel precisa che «la maggior parte di queste raccomandazioni sono di limitata forza e si basano su dati di osservazione, ed è improbabile che studi randomizzati controllati forniranno dati su questi temi nel prossimo futuro».

La raccomandazione del panel è quella di sviluppare registri di giovani donne con storia di ictus durante o in vicinanza a una gravidanza: questo aiuterebbe a capire il rischio di ictus secondario longlife e fornirebbe alla comunità dei ricercatori la possibilità di raggruppare i dati. Ciò consentirebbe di avere un quadro più chiaro sia della sicurezza ed efficacia dei trattamenti in relazione a selezione e dosaggio di antipiastrinici sia una migliore definizione dei fattori predittivi.

A.Z.

Caso V, Falorni A, Bushnell CD, et al. Pregnancy, Hormonal Treatments for Infertility, Contraception, and Menopause in Women After Ischemic Stroke. A Consensus Document. Stroke, 2017;48(2):501-6.
leggi