Ictus, chiarezza sulla trombolisi IV: non è legata a nuovi infarti in altri territori post-trombectomia

La posizione nella circolazione posteriore, ma non l'uso della trombolisi endovenosa (IV), è un predittore indipendente di infarto in un nuovo territorio tra i pazienti sottoposti a trombectomia meccanica per ictus emergente da occlusione di grandi vasi (LVO), secondo una nuova analisi pubblicata online sul "Journal of NeuroInterventional Surgery" del gruppo BMJ.

La posizione nella circolazione posteriore, ma non l'uso della trombolisi endovenosa (IV), è un predittore indipendente di infarto in un nuovo territorio tra i pazienti sottoposti a trombectomia meccanica per ictus emergente da occlusione di grandi vasi (LVO), secondo una nuova analisi pubblicata online sul “Journal of NeuroInterventional Surgery” del gruppo BMJ.

Le occlusioni nella circolazione posteriore erano più frequenti nei pazienti con nuovi infarti (28% vs 10%; P < 0,001) e all’analisi multivariata questa posizione dell'ictus è emersa come l'unico fattore indipendentemente associato a una maggiore probabilità di avere un infarto in una nuova territorio (OR 3,33; IC 95% 1,43-7,69).

Nuovi infarti in territori precedentemente non interessati, a loro volta, non erano associati a esiti funzionali, riportano i ricercatori guidati da Nitin Goyal, dell’University of Tennessee Health Science Center di Memphis). L'osservazione che una posizione dell’ictus nella circolazione posteriore è associata a nuovi infarti «richiede una conferma indipendente in set di dati più ampi, prospettici e multicentrici» precisano gli autori.

I pro e contro dell’uso degli stent retriever
Diversi trial randomizzati hanno dimostrato i benefici della trombectomia meccanica utilizzando stent retriever rispetto alla sola terapia medica per ictus LVO emergente. Allo stesso tempo, le attuali linee guida raccomandano l'uso della trombolisi IV in pazienti eleggibili alla trombectomia meccanica in assenza di controindicazioni.

Una complicanza della trombectomia meccanica recentemente identificata, tuttavia, è un infarto in un territorio precedentemente non colpito, definito come «un'area acuta di ischemia che è presente in un territorio vascolare non correlato alla distribuzione vascolare dell’LVO emergente» spiegano Goyal e colleghi. Tali eventi sono solitamente identificati nell'imaging di follow-up che avviene entro 24 ore dalla trombectomia meccanica.

La riduzione di questa complicanza potrebbe migliorare gli esiti funzionali, aggiungono gli autori, ma gli studi precedenti che hanno testato questa ipotesi hanno fornito risultati contrastanti.

Risultati e significati dell’attuale studio
In questo nuovo studio, i ricercatori hanno valutato 419 pazienti consecutivi con ictus LVO emergenti trattati con trombectomia meccanica durante un periodo di 5 anni, compreso tra il 2013 e il 2017. Un infarto in un nuovo territorio è stato definito utilizzando una metodologia standardizzata proposta dai ricercatori dello studio ESCAPE.

L'età media dei pazienti era 64 anni, il 50% erano uomini e il punteggio mediano del National Institutes of Health Stroke Scale era di 16. Di questi, il 69% era stato pretrattato con trombolisi IV. L'incidenza di infarto in un nuovo territorio è stata inferiore nei pazienti trattati con trombectomia meccanica e trombolisi IV rispetto a quelli trattati con trombectomia meccanica da sola (10% vs 20%; P = 0,011).

All'analisi multivariata, tuttavia, il pretrattamento con trombolisi IV non era correlato in modo non indipendente alla complicanza (OR 0,75; IC 95% 0,32-1,76).

Il tasso di indipendenza funzionale a 3 mesi, definito come punteggio da 0 a 2 alla scala di Rankin modificata, era inferiore nei pazienti con un infarto in un nuovo territorio (30% vs 50%; P = 0,007), ma un nuovo infarto non è emerso come predittore indipendente di indipendenza funzionale a 3 mesi nei modelli di regressione logistica multivariata (OR 0,69; IC 95% 0,29-1,62).

I risultati – sottolineano Goyal e colleghi - contraddicono studi precedenti i quali suggerivano che il pretrattamento con trombolisi IV influisse sull'incidenza di infarti in nuovi territori e migliorasse gli esiti funzionali della trombectomia meccanica. Questa discrepanza potrebbe essere correlata alle differenze nelle popolazioni di pazienti o alla valutazione dello stato della circolazione collaterale, concludono.

A.Z.

Goyal N, Tivoli’s G, Chang JJ, et al. Intravenous thrombolysis pretreatment and other predictors of infarct in a new previously unaffected territory (INT) in ELVO strokes treated with mechanical thrombectomy. J Neurointerv Surg. 2019 Jun 26. doi: 10.1136/neurintsurg-2019-014935. [Epub ahead of print]
leggi