Ictus da occlusione della cerebrale media, maggiori successi con trombolisi pre-trombectomia

Nell'ictus ischemico acuto, la trombolisi intravenosa (IVT) e la lunghezza del trombo costituiscono fattori predittivi per il successo di una ricanalizzazione mediante trombectomia meccanica (MT) tramite stent-retriever in caso di occlusione dell'arteria cerebrale media (MCA). Lo dimostrano i dati di uno studio tedesco pubblicati online sul Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases

Nell’ictus ischemico acuto, la trombolisi intravenosa (IVT) e la lunghezza del trombo costituiscono fattori predittivi per il successo di una ricanalizzazione mediante trombectomia meccanica (MT) tramite stent-retriever in caso di occlusione dell’arteria cerebrale media (MCA). Lo dimostrano i dati di uno studio tedesco pubblicati online sul Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases.

«La IVT con attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) entro 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi è divenuta lo standard di cura dell’ictus ischemico acuto a partire dal 2008» ricordano gli autori, guidati da Daniel Behme, del Dipartimento di Neuroradiologia del Centro Medico Universitario presso l’Università Georg-August di Gottinga (Germania). «Purtroppo l’IVT è meno efficiente in caso di grandi occlusioni delle arterie. In quelle a carico della MCA sono stati riportati tassi di rivascolarizzazione di circa il 35%».

Il tasso di fallimento del tPA in questi casi è correlato con la lunghezza del trombo. «Una lunghezza del trombo superiore a 8 mm è fortemente predittivo di fallimento del tPA» spiegano Behme e colleghi. «Anche queste limitazioni hanno guidato l'evoluzione delle terapie endovascolari negli ultimi anni». Variabili come l'età, il tempo dalla puntura all’inguine alla ricanalizzazione, il sito di occlusione, l’Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) al basale e l’ineleggibilità per IVT sono stati identificati come fattori predittivi di outcome funzionale sfavorevole a 90 giorni.

Il risultato finale angiografico della ricanalizzazione – proseguono gli specialisti - è valutato mediante gli score Thrombolysis in Myocardial Ischemia (TIMI) oppure il modified Treatment in Cerebral Ischemia (mTICI), un altro punteggio identificato come forte predittore di outcome funzionale: uno score TIMI inferiore a 2 o un valore di mTICI pari a 2a o inferiore sono associati a prognosi sfavorevole funzionale a 90 giorni.

«La maggior parte degli studi di MT includono pazienti con e senza concomitante IVT, tuttavia l'influsso dell’IVT con tPA sul risultato finale della ricanalizzazione dopo MT non è ancora completamente chiarito» sostengono Behme e colleghi. «L'obiettivo principale di questo studio è stato allora quello di valutare se l’IVT con tPA influisce sul risultato della ricanalizzazione con MT in un ictus del circolo anteriore e, secondariamente, se l’IVT in combinazione con MT porta a risultati migliori rispetto alla ricanalizzazione con la sola MT».

Analisi retrospettiva di dati relativi a due centri di riferimento tedeschi
Lo studio è consistito in un'analisi retrospettiva di tutti i pazienti consecutivi che si sono presentati con un ictus del circolo anteriore a causa di un'occlusione delle grandi arterie dimostrate mediante imaging che sono stati trattati con MT tra il giugno 2012 e il dicembre 2013 in 2 centri di riferimento per il trattamento dell’ictus (uno a Colonia, l’altro a Recklinghausen). I dati di imaging sono stati acquisiti e valutati in base alla mTICI con le sue rispettive definizione dei vasi.  Gli endpoint clinici hanno incluso la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) e la modified Rankin Scale (mRS); l’imaging e le misure procedurali sono stati considerati endpoint tecnici.

«Abbiamo identificato 93 pazienti che presentavano un’occlusione dell'MCA. Di questi, 66 (71%) hanno ricevuto l’IVT» affermano Behme e Colleghi. «Confrontando il gruppo IVT con il gruppo non IVT non abbiamo trovato differenze statisticamente significative in termini di punteggio NIHSS al basale, tempo di insorgenza dei sintomi alla puntura dell’inguine ed età. Il tasso di ricanalizzazione avvenuta con successo (punteggio mTICI =/> 2b) è stato significativamente più elevato nei pazienti con occlusione MCA e IVT concomitante (p = 0,01)».
La regressione logistica graduale ha Identificato l’IVT e la lunghezza del trombo come fattori predittivi per la ricanalizzazione meccanica di successo (rispettivamente: p = 0,004, P = 0,002).

Uso concomitante di tPA e lunghezza del trombo <15 mm predittori favorevoli
«Abbiamo verificato che l’IVT prima della MT si associa a tassi significativamente più elevati di rivascolarizzazione di successo nelle occlusioni della MCA» commentano gli autori. «In base al tasso significativamente più alto di mTICI 2b/3 risultato nei nostri pazienti trattati mediante MT con occlusione della MCA e IVT concomitante» proseguono «abbiamo studiato se vi fossero altre caratteristiche distintive oltre all’IVT in questo sottogruppo».

«Ogni volta che la rivascolarizzazione ha avuto successo, si è associato un numero significativamente inferiore di passaggi necessari dello stent-retriever, così come un tempo più breve dalla puntura all’inguine alla ricanalizzazione rispetto a quei pazienti che non hanno mostrato benefici angiografici dopo la MT» sottolineano gli esperti. «Inoltre, una lunghezza del trombo pari o inferiore a 15 mm (valore di cut-off ottimizzato) aveva una sensibilità dell’81% e una specificità del 67% nel predire una rivascolarizzazione favorevole». Al contrario «una lunghezza del trombo superiore a 15 mm nella MCA occlusa si è rivelata essere un forte elemento predittivo di risultato sfavorevole della MT».

Pertanto «la concomitanza dell’IVT e la lunghezza del trombo sono fattori predittivi per il successo della ricanalizzazione nell’ictus ischemico acuto con MT in caso di occlusione della MCA» concludono Behme e colleghi, i quali comunque puntualizzano come la prassi attuale di attuare l’IVT nei pazienti eleggibili prima della MT non dovrebbe essere abbandonata fino a eventuali prove contrarie emergenti da studi futuri, anche ora che sono disponibili maggiori evidenze circa l'effetto benefico della MT nell’ictus ischemico.

Behme D, Kabbasch C, Kowoll A, et al. Intravenous Thrombolysis Facilitates Successful Recanalization with Stent-Retriever Mechanical Thrombectomy in Middle Cerebral Artery Occlusions. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016 Feb 3. [Epub ahead of print]
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