Ictus, infusione di idarucizumab pre-trombolisi e clot retrieval. Primi casi dalla Nuova Zelanda

In una lettera pubblicata sul "Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry", un gruppo di neurologi neozelandesi descrive la propria esperienza relativa a un intervento finora effettuato in rarissimi casi: il recupero del coagulo (clot retrieval) dopo trombolisi con alteplase in pazienti colpiti da ictus, trattati precedentemente con dabigatran e 'revertiti' con idarucizumab. Dal testo emerge la maneggevolezza d'uso dell'antidoto di dabigatran in questo specifico contesto clinico.

In una lettera pubblicata sul “Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry”, un gruppo di neurologi neozelandesi descrive la propria esperienza relativa a un intervento finora effettuato in rarissimi casi: il recupero del coagulo (clot retrieval) dopo trombolisi con alteplase in pazienti colpiti da ictus, trattati precedentemente con dabigatran e ‘revertiti’ con idarucizumab. Dal testo emerge la maneggevolezza d’uso dell’antidoto di dabigatran in questo specifico contesto clinico.

«A tutt’oggi vi sono stati pochissimi pazienti nei quali dabigatran è stato revertito con idaruacizumab prima del trattamento con alteplase per via endovenosa, e nessuno prima del recupero del trombo endovascolare» premettono gli scriventi, guidati da Alan Barber, del Dipartimento di Neurologia dell’Auckland City Hospital.

Dati tratti da un database nazionale sull’uso di alteplase
«Tutti i pazienti trattati in Nuova Zelanda trattati con alteplase devono essere inseriti in un database nazionale e questo ha permesso di verificare se idarucizumab fosse stato usato prima di alteplase o del recupero del coagulo a partire dal 2016» spiegano.

«Tutti pazienti trattati con dabigatran che si presentavano entro le finestre temporali di 4,5 ore o 6 ore per il trattamento rispettivamente con alteplase o recupero del coagulo endovascolare, sono stati sottoposti a prelievo di sangue per la valutazione del tempo di trombina (TCT) e del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT)» proseguono.

Idarucizumab 5 g è stato somministrato per via endovenosa se l’aPTT o il TCT erano prolungati oltre il range normale per il laboratorio. I pazienti sono stati quindi trattati con la dose standard di alteplase o mediante clot retrieval.

Gli autori  hanno eseguito al basale e a 24 ore la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). La scala di Rankin modificata (mRS) è stata usata per stabilire l’outcome funzionale a 90 giorni. Le misure di sicurezza hanno incluso le complicanze trombotiche di idaracizumab, l’emorragia intracranica sintomatica (sICH) e la morte a 90 giorni.

La casistica
Sono stati trattati con alteplase 276 pazienti in Nuova Zelanda tra il 1° luglio e il 31 dicembre del 2016. Idarucizumab è stato utilizzato in 7 pazienti (6 dei quali trattati con alteplase e 1 di questi poi anche con recupero del coagulo) e 1 soltanto con il solo clot retrieval.

«Al basale 6 dei 7 pazienti avevano un aPTT prolungato e tutti e 7 avevano un TCT prolungato. Dabigatran era usato per fibrillazione atriale in 6 pazienti e in 1 per un trombo ventricolare sinistro. Tutti e 7 i pazienti avevano un ictus ischemico del territorio dell’arteria cerebrale media» riportano Barber e colleghi.

Sei pazienti trattati con alteplase avevano gravi deficit neurologici alla presentazione, con un punteggio mediano NIHSS di 21. Il tempo dall’insorgenza dell’ictus alla somministrazione di idarucizumab è stato di 180 minuti e quello ad alteplase di 211 minuti.

A 90 giorni, 5 dei 6 pazienti erano vivi, 4 vivevano in casa e 2 erano indipendenti (mRS 0-2). Riguardo ai 2 pazienti trattati con recupero della trombo (1 dei quali trattato anche con alteplase), a 90 giorni erano 1 vivente a casa e l’altro indipendente.

Il protocollo e la pratica
«Questa serie di casi rappresenta una piccola ma utile aggiunta al numero di pazienti trattati con idaracizumab prima della terapia dell’ictus acuto. Le complicanze post-trombolisi, incluse le complicanze trombotiche, sono state raccolte ma non sono state viste nei 7 pazienti trattati» affermano i clinici.

«È stato proposto un algoritmo per stabilire se i pazienti trattati con dabigatran debbano ricevere idarucizumab prima della terapia di un ictus acuto» spiegano Barber e colleghi. «In questo algoritmo alteplase è dato senza idarucizumab se il team clinico è fiducioso che dabigatran sia stato preso più di 24 ore prima».

«Se dabigatran è stato assunto entro 24 ore, l’algoritmo raccomanda che idaracizumab sia somministrato seguito da alteplase. Se il team non è sicuro circa la tempistica della dose di idarucizumab, quest'ultimo è somministrato prima di alteplase se aPTT o TCT sono prolungati» continuano.

«Questo studio» affermano «ha dimostrato che idarucizumab può essere usato con sicurezza e suggeriamo possa essere somministrato senza aspettare i risultati dei test quando il tempo dell’ultima dose di dabigatran non è chiara. Nell’algoritmo è suggerito che il paziente comunque eleggibile possa essere trasferito immediatamente al recupero del trombo senza revertire gli effetti anticoagulanti con idarucizumab e trattare con alteplase».

«Nel nostro centro due terzi dei pazienti sottoposti a recupero del trombo sono trasferiti da altri ospedali, portando inevitabilmente ritardi nel tempo della puntura inguinale» sottolineano. «Alla luce di questo studio ora diamo idarucizumab seguito da alteplase che è continuato nella l’ambulanza se il tempo stimato per la puntura inguinale non supera i 20 minuti e, così facendo, non si ritarderà il trasferimento».

«Il numero dei pazienti in questo rapporto è piccolo ed è possibile che gli outcome siano peggiori di quanto solitamente atteso. Pertanto è importante continuare a raccogliere in modo accurato i dati del registro per definire se l’uso di idarucizumab in questo modo sia sicuro e migliori gli outcome dei pazienti» concludono Barber e colleghi.

G.O.

Riferimento bibliografico:
Tse DM, Young L, Ranta A, et al. Intravenous alteplase and endovascular clot retrieval following reversal of dabigatran with idarucizumab. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2017 Oct 6. [Epub ahead of print]
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