Neurologia e Psichiatria

Ictus ischemico acuto, alteplase non pericoloso nei pazienti trattati con anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K

I pazienti colpiti da ictus trattati con alteplase per via endovenosa non hanno avuto un numero maggiore di emorragie intracraniche se avevano recentemente assunto anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOAC), secondo uno studio di coorte asiatico - pubblicato online su "JAMA Internal Medicine" - che si aggiunge alle crescenti prove di questa pratica off-label.

I pazienti colpiti da ictus trattati con alteplase per via endovenosa non hanno avuto un numero maggiore di emorragie intracraniche se avevano recentemente assunto anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOAC), secondo uno studio di coorte asiatico – pubblicato online su “JAMA Internal Medicine” - che si aggiunge alle crescenti prove di questa pratica off-label.

Tra i gruppi con una recente terapia NOAC rispetto a nessun trattamento con anticoagulanti, piccole differenze negli eventi di sanguinamento e mortalità dopo la somministrazione di alteplase non hanno raggiunto la significatività statistica in un'analisi di corrispondenza del punteggio di propensione:

  • emorragia intracranica durante il ricovero dopo somministrazione di alteplase: 9,9% con NOAC vs 7,4% senza anticoagulanti (OR 1,37, IC 95% 0,62-3,03);
  • sanguinamento maggiore durante l'ospedalizzazione indice: 13,2% vs 8,2% (OR 1,69, IC 95% 0,83-3,45);
  • mortalità per tutte le cause a 30 giorni: 8,8% vs 11,0% (OR 0,78, IC 95% 0,35-1,73);
  • mortalità intraospedaliera: 4,4% vs 9,3% (OR 0,45, IC 95% 0,15-1,29).
Allo stesso modo, i risultati non sono stati diversi tra i gruppi NOAC e warfarin. I risultati sono rimasti coerenti in una meta-analisi che ha messo insieme questa analisi taiwanese con studi precedenti, riferiscono i ricercatori guidati da Huei-Kai Huang, dell'Hualien Tzu Chi Hospital di Taiwan.

«La nostra meta-analisi ha sintetizzato le ultime evidenze, dimostrando costantemente che il pretrattamento con NOAC non era associato a un danno eccessivo nei pazienti sottoposti a trombolisi endovenosa per ictus ischemico acuto» scrivono. «Questi risultati forniscono prove solide con potenziali implicazioni per la ricerca futura e gli aggiornamenti delle linee guida».

Le attuali linee guida per l'ictus non approvano con forza alteplase per questi pazienti, dando alla trombolisi una raccomandazione di classe III entro 48 ore dall'ultima assunzione di anticoagulanti orali diretti (DOAC) per timore di sanguinamento. Questa esclusione degli utilizzatori di DOAC dai trombolitici per l'ictus è stata contestata, tuttavia, poiché vari rapporti hanno suggerito che gli utilizzatori di DOAC accuratamente selezionati non hanno rischi di sanguinamento in eccesso.

Un solo ampio studio statunitense ha scoperto che la trombolisi endovenosa potrebbe essere somministrata in modo sicuro a pazienti con ictus ischemico che avevano assunto questi farmaci nei 7 giorni precedenti, mentre un'analisi giapponese ha mostrato lo stesso per una trombolisi effettuata entro un giorno dalla somministrazione del DOAC. Inoltre, un altro gruppo ha riferito che la trombolisi endovenosa off-label negli utilizzatori di DOAC era in realtà associata a un minore incidenza di emorragia intracranica sintomatica rispetto ai controlli non in terapia anticoagulante.

Valutata una coorte asiatica, con più rischi di sanguinamento nella trombolisi
Nel presente studio, Huang e colleghi hanno considerato coloro che avevano prescrizioni di dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban entro due giorni prima del ricovero in ospedale come pretrattati con DOAC prima di ricevere alteplase. L'impostazione di questa coorte è notevole, poiché si ritiene che gli individui asiatici abbiano intrinsecamente rischi di sanguinamento più elevati durante la terapia trombolitica.

«Inoltre, il nostro studio ha coinvolto specificamente pazienti a cui non sono stati misurati i livelli plasmatici di NOAC né hanno ricevuto alcun antidoto. Mentre le linee guida europee raccomandano la misurazione dei livelli plasmatici di NOAC prima della somministrazione di alteplase per via endovenosa, le limitazioni pratiche nell'esecuzione di queste misurazioni sono una realtà affrontata da molti ospedali in tutto il mondo, compresi quelli di Taiwan» osservano gli autori.

Il loro studio di coorte a livello nazionale, basato sulla popolazione, si è fondato sul database di ricerca dell'assicurazione sanitaria nazionale di Taiwan che raccoglie i dati sui sinistri per l'intero Paese. Huang e colleghi hanno incluso 7.483 adulti (età media 67,4 anni, 38,9% donne) che erano stati trattati con alteplase per ictus ischemico acuto dal 2011 al 2020.

La grande maggioranza dei partecipanti non assumeva anticoagulanti prima dell'ictus, e di questi solo l'1,2% era in trattamento con il NOAC e un altro 2,4% con warfarin. L'indicazione primaria per la terapia anticoagulante orale era la fibrillazione atriale. Il gruppo NOAC era di età sproporzionatamente più avanzata e comprendeva più donne. Questo gruppo aveva anche una maggiore prevalenza di precedente ictus e malattia coronarica.

Per il confronto tra NOAC e nessun anticoagulante, la corrispondenza del punteggio di propensione è stata eseguita in proporzione 1:4 e ha prodotto 91 e 364 pazienti, rispettivamente, con differenze basali bilanciate. Per l'analisi che ha confrontato il NOAC con il warfarin, la corrispondenza 1:1 ha prodotto gruppi di confronto comprendenti 77 pazienti ciascuno nei gruppi NOAC e warfarin.

Il gruppo di Huang ha avvertito che la storia farmacologica di ogni paziente è stata derivata dai record di dispensazione dei farmaci nel database, in base alle date di scadenza delle prescrizioni. Non sono stati quindi in grado di stimare esattamente se o quando i pazienti stavano assumendo gli anticoagulanti orali prescritti. Inoltre, nonostante il punteggio di propensione corrispondesse a bilanciare le differenze di base, lo studio retrospettivo ha lasciato spazio a fattori confondenti residuali.

Fonte:
Tsai TY, Liu YC, Huang WT, et al. Risk of Bleeding Following Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Alteplase. JAMA Intern Med, 2023 Nov 20:e236160. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.6160. [Epub ahead of print] leggi