L’impiego di una dose standard endovenosa di attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) nel trattamento dell’ictus ischemico acuto (AIS), rispetto all’uso di una dose ridotta, determina un outcome più favorevole senza aumentare il rischio di emorragia intracranica sintomatica. Lo dimostra un’analisi – pubblicata online su Stroke - condotta da un gruppo di neurologi dell’Università di Pechino.

«La dose raccomandata di tPA per endovena in accordo con i risultati del trial NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) è di 0,9 mg/kg (massimo 90 mg)» ricordano gli autori della ricerca, coordinati da Xiaoling Liao, del Dipartimento di Neurologia dell’Ospedale Tiantan dell’Università Medica della Capitale, a Pechino (Cina). «Questa dose standard è stata scelta sulla base di quanto emerso da due studi pilota di titolazione della dose, che hanno però arruolato solo un piccolo numero di soggetti. Non c’è mai stato un trial clinico randomizzato che abbia sperimentato le differenti dosi di tPA nell’AIS».

Pertanto esiste una controversia circa la dose ottimale di tPA in questa condizione clinica. Gli autori hanno quindi inteso verificare con questa analisi se l’impiego di basse dosi di tPA (non raro in Asia per la convinzione del peso esercitato da presunte differenze etniche relative ai fattori di coagulazione e fibrinolisi) avesse un’efficacia e una sicurezza comparabili a quelle della dose standard.

«Abbiamo analizzato i dati del “Thrombolysis Implementation and Monitor of Acute Ischemic Stroke in China (TIMS-China)”, un registro nazionale prospettico di terapia trombolitica con tPA per via endovenosa in pazienti colpiti da AIS al quale hanno partecipato 67 grandi centri» spiegano gli autori. «Sono stati inclusi soggetti trattati entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi. Questi pazienti sono stati divisi in 5 gruppi in base alle dosi di tPA somministrate: <0,5, da 0,5 a 0,7, da 0,7 a 0,85, da 0,85 a 0,95 e =/>0,95 mg/kg. Si sono analizzati la presenza di emorragia intracranica sintomatica, la mortalità e l’outcome a 90 giorni valutato mediante scala di Rankin modificata».

Complessivamente sono stati arruolati 919 pazienti. Tra questi, 9 hanno ricevuto una dose di tPA <0,5 mg/kg, 75 una dose tra 0,5 e 0,7 mg/kg, 131 una dose tra 0,7 e 0,85 mg/kg, 678 una dose tra 0,85 e 0,95 mg/kg, e a 26 è stata somministrata una dose =/>0,95 mg/kg. A causa delle dimensioni del campione, sono stati confrontati solamente i gruppi con dose compresa tra 0,5 e 0,7 mg/kg, 0,7 e 0,85 mg/kg, e 0,85 e 0,95 mg/kg. Le dosi mediane di tPA sono state, rispettivamente, di 0,64, 0,79 e 0,90 mg. Dopo correzioni per le variabili della baseline, non si sono rilevate differenze significative di mortalità (5,41% vs 8,66% vs 7,36%; P=0,695) ed emorragia intracranica sintomatica (0% vs 3,82% vs 1,46%; P=0,106).

Il gruppo con dose compresa tra 0,5 e 0,7 mg/kg ha fatto registrare a 90 giorni un outcome di ricovero meno eccellente (Rankin modificata: 0-1) rispetto al gruppo con dose compresa tra 0,85 e 0,95 mg/kg (41,89% vs 53,83%; odds ratio, OR=0,58; P=0,031). Il gruppo con dose compresa tra 0,70 e 0,85 mg/kg a sua volta ha evidenziato a 90 giorni un outcome inferiore, in termini di indipendenza funzionale (scala di Rankin modificata: 0-2) rispetto al gruppo con dose compresa tra 0,85 e 0,95 mg/kg (54,33% vs 64,51%; OR=0,66; P=0,036).

«Il nostro studio» concludono gli autori «dimostra che la somministrazione di tPA per via endovenosa alla dose standard nei pazienti con AIS determina un outcome più favorevole rispetto al ricorso, non giustificato, di basse dosi di tPA. Per la pratica clinica, la dose di 0,9 mg/kg di tPA dovrebbe essere impiegata come dose standard in tutti i pazienti che si presentano in ospedale con AIS entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi».

Arturo Zenorini
Liao X, Wang Y, Pan Y, et al. Standard-Dose Intravenous Tissue-Type Plasminogen Activator for Stroke Is Better Than Low Doses. Stroke, 2014 Jul 10. [Epub ahead of print]

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