Nei pazienti colpiti da ictus ischemico acuto, la trombolisi mediante somministrazione di alteplase per via endovenosa non modifica la sopravvivenza ma determina miglioramenti statisticamente significativi e clinicamente rilevanti dell’outcome funzionale e della qualità di vita correlata alla salute, che si mantengono per almeno 18 mesi. È la conclusione dello studio IST-3, pubblicato su Lancet Neurology.

La ricerca è stata condotta dal gruppo collaborativo IST-3 (the third International Stroke Trial), costituito da una vasta commissione scientifica di esperti europei, australiani e nordamericani, per ovviare alla scarsità di dati disponibili sugli esiti funzionali a lungo termine del trattamento sopra citato.

I ricercatori hanno coinvolto nel trial in aperto, multicentrico controllato e randomizzato, 3.035 pazienti con ictus ischemico di 12 diverse nazioni e li hanno assegnati, mediante un sistema centrale di randomizzazione, al trattamento con alteplase per via endovenosa (0,9 mg/kg; n=1.515) più le cure standard oppure a solo queste ultime (gruppo controllo; n=1.520). Per 2.348 pazienti dati di follow-up a 18 mesi erano disponibili.

Come endpoint primario è stata considerata la proporzione di pazienti vivi e indipendenti con uno score Oxford handicap scale (OHS) -  una scala a 6 punti quasi identica alla Rankin scale – a 6 mesi compreso tra 0 e 2 (equivalente a un soggetto vivo ed indipendente). Questo outcome è  stato scelto al posto della sopravvivenza tout court, in quanto per molti pazienti il sopravvivere dopo un evento ischemico cerebrale in una condizione di dipendenza o disabilità è considerato come una condizione peggiore rispetto al decesso. Come endpoint secondari a 18 mesi sono stati presi in considerazione: sopravvivenza, score OHS, qualità di vita correlata alla salute, funzionalità complessiva, e situazione abitativa.

Per la valutazione della qualità di vita (di impossibile effettuazione al basale, ossia in fase emergenziale acuta) a 6 e 18 mesi è stato impiegato l’EuroQoL instrument (EQ), che prevede domande relative a 5 domini (mobilità, cura di sé, attività usuali, dolore o fastidio, ansia) e la definizione da parte del paziente del livello percepito del proprio stato di salute in base a una scala visuoanalogica (visual analogue score - VAS). Sono state inoltre poste domande riguardanti la funzionalità globale e il luogo di residenza del paziente dopo l’ictus(al proprio domicilio, in una struttura, presso parenti, etc.).

Sono stati quindi analizzati i punteggi OHS e dei 5 domini EQ mediante regressione logistica ed è stata calcolata la differenza media – tra i due gruppi di trattamento – in termini di EQ utility index, (definito come un valore compreso tra +1 e -1, in cui +1 rappresenta uno stato di salute perfetto, 0 uno stato equivalente al decesso e -1 uno stato peggiore del decesso) e punteggio VAS. Le analisi, inoltre, sono state corrette in base ai fattori prognostici rilevati al baseline.

La sopravvivenza, come accennato inizialmente, non è risultata statisticamente differente tra i due gruppi di trattamento. Al follow-up a 18 mesi, infatti, era deceduto il 34,9% dei pazienti inseriti nel gruppo alteplase contro il 35,1% dei soggetti assegnati al gruppo controllo (p=0,85).

Valori statisticamente differenti sono stati invece rilevati esaminando, tra i sopravvissuti, lo score OHS. Il 35% dei soggetti nel gruppo alteplase mostrava un punteggio OHS compreso tra 0 e 2, rispetto al 31,4% dei controlli (odds ratio [OR] corretto: 1,28, 95% CI 1,03-1,57; p=0,024).

Il trattamento con alteplase si è inoltre associato a un spostamento favorevole nella distribuzione dei gradi OHS e a uno stato globale di salute riferito dal paziente significativamente superiore. Le differenze tra i due gruppi in termini di score VAS e proporzione dei soggetti che viveva al proprio domicilio non sono risultate invece significative.

«Abbiamo dimostrato» affermano gli autori dello studio «che, nel trattamento dell’ictus ischemico acuto, la trombolisi con alteplase per via endovenosa sembra offrire un beneficio a 18 mesi. Il trattamento non ha effetto sulla sopravvivenza, ma si associa a un aumento significativo della probabilità che il paziente sia vivo e indipendente».

«Il trattamento» proseguono «è risultato associato anche a un guadagno in qualità di vita correlata alla salute, che è apparso significativo per 4 dei 5 domini EQ e per l’EQ utility index nel suo complesso. Non si sono notate differenze invece riguardanti lo stato abitativo».


The IST-3 collaborative group. Effect of thrombolysis with alteplase within 6 h of acute ischaemic stroke on long-term outcomes (the third International Stroke Trial [IST-3]): 18-month follow-up of a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2013 Jun 20. [Epub ahead of print]
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Arturo Zenorini