Dopo trattamento trombolitico per ictus ischemico, gli outcome neurologici e radiologici non sono differenti se si è utilizzato come agente farmacologico il tradizionale alteplase o il più recente tenecteplase. È l’esito del trial ATTEST, i cui risultati sono stati pubblicati online su Lancet Neurology.

«Nella maggior parte dei Paesi, la somministrazione di alteplase entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi dello stroke è l’unico trattamento medico approvato per l’ictus ischemico acuto» ricordano gli autori, coordinati da Keith W. Muir, dell’Istituto di Neuroscienze e Psicologia dell’Università di Glasgow (Scozia, UK). «Il più recente farmaco trombolitico tenecteplase è stato studiato in un trial randomizzato fino a 3 ore dopo l’ictus e in un altro trial fino a 6 ore dopo lo stroke in pazienti selezionati mediante tecniche di neuroimaging avanzato».

In particolare lo studio condotto da Parsons e colleghi ha riportato una superiorità di tenecteplase rispetto all’alteplase in termini di riperfusione definita a livello di imaging e di outcome clinici in un gruppo selezionato di pazienti con occlusione di una grande arteria e pattern di perfusione favorevole definito all’esame di tomografia computerizzata (CT). Non è chiaro però quanto gli effetti riportati in una popolazione altamente selezionata si possano riportare nella popolazione generale.

«Nello studio ATTEST (Alteplase-Tenecteplase Trial Evaluation for Stroke Thrombolysis)» proseguono i ricercatori «abbiamo voluto valutare l’efficacia e la sicurezza di tenecteplase rispetto ad alteplase somministrato entro 4,5 ore dall’insorgenza dell’ictus in una popolazione non selezionata in base a neuroimaging avanzato, e al contempo usare biomarker di imaging per stabilire il disegno definitivo di uno studio clinico di fase 3».

Nel trial (monocentrico, di fase 2, prospettico, randomizzato, in aperto, con valutazione dell’endpoint in cieco), sono stati reclutati dall’Institute of Neurological Sciences di Glasgow soggetti adulti con ictus ischemico sovratentoriale eligibili per trombolisi endovenosa entro 4,5 ore dall’insorgenza dello stroke. «I pazienti» spiegano Muir e collaboratori «sono stati assegnati in modo randomizzato in proporzione 1:1 a ricevere tenecteplase alla dose di 0,25 mg/kg (massimo 25 mg) o alteplase (0,9 mg/kg; massimo: 90 mg)».

L’allocazione al trattamento è stata effettuata utilizzando un algoritmo misto di randomizzazione e minimizzazione comprendente l’età e il punteggio alla National Institutes of Health Stroke Scale, generato da uno statistico indipendente. «I pazienti non erano informati circa il trattamento ricevuto» continuano gli autori. «I clinici che somministravano il farmaco invece erano a conoscenza dell’agente utilizzato, al contrario dei colleghi deputati alla valutazione dell’outcome primario».

L’imaging si è basato su tomografia computerizzata (CT), CT di perfusione e angiografia-CT basali e su CT più angiografia-CT a 24-48 ore. L’endpoint primario era rappresentato dalla percentuale di penombra ischemica salvata (determinata dalla differenza tra il volume della penombra ischemica definita dalla CT di perfusione basale e il volume dell’infarto alla CT a distanza di 24-48 ore). L’analisi dei dati è stata eseguita secondo il metodo per protocollo.

«Tra il gennaio del 2012 e il settembre del 2013, sono stati sottoposti a screening 355 pazienti, dei quali 157 eligibili per trombolisi endovenosa; di questi 104 sono stati arruolati nello studio: 52 assegnati al gruppo alteplase e altrettanti a quello tenecteplase» affermano gli autori. «Su 71 pazienti (35 assegnati a tenecteplase e 36 ad alteplase) che hanno soddisfatto l’endpoint primario, non si sono notate differenze significative in termini di percentuale di penombra ischemica recuperata (68% nel gruppo tenecteplase vs 68% in quello alteplase; differenza media: 1,3%; p=0,81)».

«Non si sono notate differenze significative» continuano «neppure in relazione all’incidenza di emorragia intracerebrale sintomatica (in base alla definizione SITS-MOST: 2% vs 4% rispettivamente con tenecteplase vs alteplase, p=0,55; in base all’ECASS II, 6% vs 8%, p=0,59) né sotto il profilo di eventi emorragici intracerebrali totali (15% vs 29%, p=0,091)». L’incidenza di gravi eventi avversi, sostengono gli autori, non ha fatto registrare differenze sostanziali: 32 episodi nel gruppo tenecteplase (3 considerati probabilmente o sicuramente correlati al farmaco) e 16 in quello alteplase (con 5 considerati correlati al trattamento).

«Nonostante l’efficacia di tenecteplase non sia risultata differente da quella di alteplase, una maggiore facilità di somministrazione da sola potrebbe costituire un vantaggio per tenecteplase, in quanto i ritardi tra il bolo iniziale e l’avvio dell’infusione di mantenimento sono frequenti con alteplase e potrebbero comprometterne l’efficienza. Sembrano quindi utili ulteriori ricerche con tenecteplase nell’ictus ischemico acuto» concludono Muir e colleghi.

Arturo Zenorini

Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM, et al. Alteplase versus tenecteplase for thrombolysis after ischaemic stroke (ATTEST): a phase 2, randomised, open-label, blinded endpoint study. Lancet Neurol, 2015 Feb 25. [Epub ahead of print]
http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422%2815%2970017-7/abstract