Ictus ischemico acuto, nuove linee guida USA "spingono" sul ricorso alla trombectomia meccanica

Un gruppo di lavoro costituito da numerose società scientifiche internazionali ha pubblicato online sul "Journal of NeuroInterventional Surgery" le nuove linee guida per gli standard di pratica clinica nel trattamento dell'ictus ischemico acuto (AIS). Queste differiscono dalla versione del 2015 stilata dalla Joint Commission (TJC) soprattutto nell'innalzamento del numero delle procedure di trombectomia meccanica (TM) che i Centri per l'ictus di 1° e 2° livello dovrebbero eseguire ogni anno per mantenere una soglia minima di sicurezza.

Un gruppo di lavoro costituito da numerose società scientifiche internazionali ha pubblicato online sul “Journal of NeuroInterventional Surgery” le nuove linee guida per gli standard di pratica clinica nel trattamento dell'ictus ischemico acuto (AIS). Queste differiscono dalla versione del 2015 stilata dalla Joint Commission (TJC) soprattutto nell’innalzamento del numero delle procedure di trombectomia meccanica (TM) che i Centri per l’ictus di 1° e 2° livello dovrebbero eseguire ogni anno per mantenere una soglia minima di sicurezza.

In particolare, le nuove linee guida sono state redatte da un gruppo di consenso di delegati di 13 società internazionali, tra cui l'American Society of Neuroradiology (ASNR), l’European Stroke Organization (ESO), la World Stroke Organization (WSO) e la Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS).

La sfida dei requisiti minimi per l’accreditamento degli Stroke Centers
Precedenti hanno mostrato una mortalità inferiore nei centri ad alto volume, ma stabilire standard minimi può essere difficoltoso, specialmente in paesi e località poco serviti. Gli esperti, guidati dal primo autore Laurent Pierot, dell'Ospedale Universitario di Reims (Francia), osservano che i centri recentemente riconosciuti di 2° livello possono faticare a soddisfare il requisito minimo per le procedure di TM, ma che questo è accettabile finché il volume di interventi di questo tipo raggiunga il minimo entro 12-24 mesi.

La pubblicazione, avvenuta nel 2015, di studi che hanno dimostrato l'efficacia della TM nei pazienti con ictus emergenti da occlusione di un grande vaso (ELVO, Emergent Large Vessel Occlusion) del circolo anteriore si sono riverberati attraverso la comunità delle stroke unit ma ha rappresentato una sfida nel fornire questa terapia a popolazioni in diverse località che non hanno accesso a Centri anti-ictus di 1° livello.

L’organizzazione dei centri di 1° e 2° livello secondo il documento di consenso
Queste linee guida aggiornate mirano a garantire che le strutture possano effettuare con maneggevolezza non solo la procedura di TM, ma che assicurino anche la gestione medica prima, durante e dopo l’intervento.

Secondo gli estensori del testo, i centri di 2° livello dovrebbero gestire i casi in cui un centro di 1° livello non può essere raggiunto entro 2 ore. I centri di 2° livello dovrebbero prendersi cura di almeno 100 pazienti con AIS all'anno e dovrebbero anche avere un collegamento con un centro di 1° livello per mantenere la formazione del personale, i teleconsulti, gli invii dei pazienti e altre forme di collaborazione.

Precedenti studi hanno identificato annualmente 35 o 36 procedure TM come soglia da considerare "ad alto volume", una categoria che ha portato a una mortalità più bassa. Le nuove raccomandazioni scendono al di sotto di tale soglia perché sono destinate ad applicarsi più estesamente, anche a regioni che potrebbero essere non sufficientemente servite. Nei paesi altamente sviluppati, le stroke unit dovrebbero seguire le linee guida regionali o nazionali che hanno soglie più elevate.

I centri di 2° livello dovrebbero eseguire almeno 50 procedure di trombectomia intracranica per ELVO e un totale di 120 procedure neuroendovascolari diagnostiche o interventistiche all'anno. I singolii interventisti dovrebbero effettuare almeno 15 trombectomie intracraniche e 50 interventi neuroendovascolari interventistici all'anno. Altre raccomandazioni riguardano ulteriori dettagli sul personale, oltre che sull'assistenza ai servizi sanitari di comunità e di emergenza.

Le divergenze rispetto alle raccomandazioni emanate nel 2015 dalla Joint Commission
In molti modi, le raccomandazioni sono in linea con la certificazione di Thrombectomy-Capable Stroke Center (TJC) rilasciata a ospedali accreditati dalla TJC, secondo requisiti concordati con l’American Heart Association (AHA) e l’American Stroke Association (ASA). Lo afferma David Tirschwell, direttore medico per l’UW Medicine Comprehensive Stroke Center presso l'Harborview Medical Center, a Seattle.

Tirschwell – che non è stato coinvolto nello sviluppo delle nuove linee guida - sottolinea una differenza fondamentale rispetto al numero di procedure di TM richieste per raggiungere la qualifica di 2° livello. Il TJC infatti non aveva menzionato procedure annue minime per Centri anti-ictus completi (equivalenti al 1°livello) e richiedeva solo 15 interventi all’anno per i Thrombectomy Capable Stroke Centers (2° livello) contro i 50 citati nelle nuove linee guida.

Anche i numeri minimi di procedure per i singoli medici ora sono più alti, fa notare. Le nuove linee guida raccomandano inoltre che i centri di 2° livello abbiano sempre almeno tre interventisti disponibili nello staff, mentre il TJC non aveva affrontato questo elemento relativo al personale.

«Il più alto numero minimo di procedure nelle nuove raccomandazioni internazionali è una differenza sostanziale e renderebbe più difficile per molti ospedali qualificarsi, rispetto ai requisiti del TJC» osserva Tirschwell. «In questo modo un numero inferiore di ospedali può essere qualificato e tale barriera potrebbe impedire l'accesso alla TM per molti pazienti. D'altra parte, il numero minimo più elevato può garantire una qualità più elevata dell'assistenza, che può essere considerata una caratteristica fortemente positiva».

In ogni caso, un portavoce della Joint Commission e dell'American Heart Association ha dichiarato che queste organizzazioni rivedranno i nuovi orientamenti e valuteranno se apportare modifiche alle loro linee guida del 2015.

G.O.

Riferimento bibliografico:
Pierot L, Jayaraman MV, Szikora I, et al. Standards of practice in acute ischemic stroke intervention: international recommendations. J Neurointerv Surg, 2018 Aug 28. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014287. [Epub ahead of print]
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