Nei pazienti colpiti da ictus acuto con occlusione di grossi vasi, il pretrattamento con trombolisi endovenosa (IVT) mediante attivatore del plasminogeno ricombinante (rtPA) nel contesto dell’approccio ponte diretto, o direct bridging - ossia in combinazione con trattamento endovascolare [EVT] basato sulla trombectomia meccanica e trombolisi intrarteriosa - contribuisce in modo sostanziale alla rivascolarizzazione. Lo ha dimostrato uno studio norvegese apparso online sull’European Journal of Neurology.

In alcuni studi si attende a effettuare l’EVT finché non si ha un responso clinico dall’IVT, ricordano gli autori, coordinati da Lars Fjetland, del Dipartimento di Radiologia dell’Ospedale Universitario di Stavenger (Norvegia). Se non si vede un miglioramento clinico, alcuni propongono di continuare con l’EVT (rescue bridging, o ponte di salvataggio), che però può determinare circa 60 minuti di ritardo prima dell’avvio dell’EVT. Poiché la riperfusione precoce è cruciale per un buon outcome, alcuni gruppi hanno indicato di proseguire con EVT dopo IVT senza attendere il responso clinico (direct bridging, ponte diretto) con l’obiettivo di ridurre il tempo alla riperfusione nei casi in cui l’EVT fosse necessaria.

«In questo studio abbiamo analizzato la frequenza e l’estensione della riperfusione ottenuta già dall’IVT e alcuni outcome clinici» affermano gli autori. «In particolare sono stati analizzati 57 pazienti con ictus acuto trattati con l’approccio del ponte diretto. La risposta all’IVT è stata valutata secondo la scala m-TICI (modified Thrombolysis in Cerebral Infarction). I pazienti responsivi all’IVT (m-TICI =/>2B all’angiografia digitale di sottrazione) sono stati confrontati con i soggetti non responder all’IVT (m-TICI <2B), considerando l’outcome clinico e gli eventi indesiderati».

Ecco i risultati, in sintesi: 14 pazienti (25%) hanno ottenuto una modificazione del TICI da 0 a =/>2B dovuta alla sola IVT. Non si sono avuto peraltro differenze tra i responder IVT e i non responder IVT. «In questo studio» osservano gli autori «abbiamo verificato che il pretrattamento con rtPA nei pazienti con ictus acuto causato da occlusioni dei grossi vasi ha riaperto i vasi precedentemente occlusi nel 25% di tutti i casi e ha reso superfluo il ricorso all’EVT nel 16% dei pazienti. L’obiettivo clinico desiderato è stato ottenuto senza esporre questi ultimi ai rischi inerenti all’EVT. Nessuno dei pazienti che hanno ricevuto solo IVT ha sviluppato emorragia intracranica sintomatica (sICH) o ha evidenziato complicanze dovute ai preliminari angiogrammi diagnostici (DSA)».

«Al di là della completa ricanalizzazione precoce in alcuni casi» aggiungono «un ulteriore vantaggio del pretrattamento IVT nel contesto dell’approccio ponte potrebbe essere l’interazione di rtPA con il trombo occlusivo. Ciò può essere attribuito sia all’ottenimento di una parziale ricanalizzazione sia alla facilitazione della trombectomia meccanica della procedura EVT».

Rispetto all’EVT da sola, sottolineano i ricercatori, il concetto ponte ha il vantaggio di offrire un trattamento più precoce grazie all’IVT. Un indubitabile vantaggio del ponte diretto è che quei pazienti che non rispondono sufficientemente all’IVT procedono direttamente all’EVT senza ritardo. La maggior parte dei pazienti trattati con l’approccio del ponte di salvataggio andranno incontro a un ritardo di tempo aggiuntivo consistente in almeno 60 minuti. Questo ritardo di tempo – sottolineano gli autori – riduce la probabilità di un buon outcome di circa il 20%.

«In breve» concludono Fjetland e collaboratori «si dimostra che il pretrattamento IVT nel contesto dell’approccio ponte diretto è sicuro e porta a un considerevole numero di precoci rivascolarizzazioni nell’ictus acuto dovuto a occlusione di grossi vasi. Inoltre, rispetto al ponte di salvataggio, il ponte diretto permette di non perdere tempo in caso di fallimento della IVT. In ultima analisi si può concludere che vale sicuramente la pena impiegare questo approccio».

Arturo Zenorini
Fjetland L, Kurz KD, Roy S, Kurz MW. Evaluation of the recombinant tissue plasminogen activator pretreatment in acute stroke patients with large vessel occlusions treated with the direct bridging approach. Is it worth the effort? Eur J Neurol, 2014 Sep 25. [Epub ahead of print]
leggi