La strategia combinata basata sull’attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-tPA) più eptifibatide ha dimostrato una direzione favorevole di effetto che è rimasta costante in molteplici approcci per la valutazione dell'outcome dei pazienti colpiti da ictus ischemico acuto (AIS). Tale evidenza giustifica l’effettuazione di uno studio di fase III per stabilire l'efficacia di r-tPA più eptifibatide per migliorare gli outcomes nell’AIS. È quanto dimostrano i risultati di un’analisi post hoc apparsa online su Stroke.

«Vent’anni dopo il completamento del National Institute of Neurological Disorders and Stroke recombinant tissue-type plasminogen activator stroke trial, l’r-tPA per via endovenosa rimane l’unica terapia provata per l’AIS» ricordano gli autori dello studio, guidati da Opeolu Adeoye, dell’University of Cincinnati Neuroscience Institute (USA). «Il trial di fase II Combined Approach to Lysis Utilizing Eptifibatide and rt-PA in Acute Ischemic Stroke-Enhanced Regimen (CLEAR-ER), recentemente completato su 126 pazienti» proseguono «ha verificato che l'aggiunta all’r-tPA per via endovenosa di eptifibatide, inibitore del recettore della glicoproteina 2b/3a che impedisce l'aggregazione piastrinica, aveva un profilo di sicurezza e una direzione di effetto favorevole alla terapia di combinazione rispetto alla monoterapia con r-tPA».

In particolare, nel CLEAR-ER i pazienti AIS sono stati randomizzati in proporzione 5:1 a 0,6 mg/kg di r-tPA più eptifibatide rispetto alla dose standard di r-tPA (0,9 mg/kg). Un altro studio, l’International Management of Stroke III (IMS), invece, ha randomizzato i pazienti AIS a rt-PA più terapia endovascolare verso rt-PA standard. Anche l’Albumin in Acute Stroke Part 2 (ALIAS), inoltre, ha randomizzato i pazienti ad albumina+/-rt-PA verso salina +/-rt-PA.

«In questo studio» spiegano Adeoye e colleghi «abbiamo confrontato i pazienti in terapia di combinazione del trial CLEAR-ER con soggetti arruolati contemporaneamente al braccio r-tPA per via endovenosa dell’IMS e dell’ALIAS. Il nostro obiettivo era quello di confrontare i risultati dei pazienti del braccio di combinazione di CLEAR-ER abbinati per punteggio di propensione ai pazienti trattati con solo r-tPA negli altri due trial citati».

L'outcome primario era rappresentato dalla dicotomizzazione a 90 giorni del Rankin score modificato (mRS) corretto per la severità in base alla National Institutes of Health Stroke Scale. Outcomes secondari erano una dicotomizzazione del mRS a 90 giorni considerata eccellente (0-1) o favorevole (0-2).

«In tutto 85 soggetti del braccio combinazione del trial CLEAR-ER sono stati abbinati con 169 pazienti trattati solo con rt-PA (controlli) degli studi IMS e ALIAS» affermano Adeoye e collaboratori. «L'età media nei pazienti del CLEAR-ER e nei soggetti di controllo era di 68 anni; la National Institutes of Health Stroke Scale mediana nei soggetti CLEAR-ER si è attestata a 11 e nei soggetti di controllo a 12. A 90 giorni, i soggetti del CLEAR-ER hanno fatto registrare una quota maggiore – ma non statisticamente significativa - di pazienti con outcomes favorevoli (45% vs 36%; rischio relativo [RR] non corretto: 1,24; 95% intervallo di confidenza [CI]: 0,91-1,69; P = 0,18)». Gli outcomes secondari hanno evidenziato un 52% contro un 34% di outcomes ottimi (RR: 1,51; 95% CI: 1,13-2,02; P = 0,007); 60% vs 53% con outcome favorevole (RR: 1,13; 95% CI: 0,90-1,41; P = 0,31).

«In questa analisi post hoc abbinata ai punteggi di propensione» ribadiscono in conclusione gli autori «abbiamo riscontrato, nei pazienti con AIS, una direzione di effetto in favore della combinazione di rt-PA più eptifibatide rispetto alla sola rt-PA, meritevole di uno studio di fase III».

Arturo Zenorini
Adeoye O, Sucharew H, Khoury J, et al. Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator Plus Eptifibatide Versus Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator Alone in Acute Ischemic Stroke: Propensity Score-Matched Post Hoc Analysis. Stroke, 2014 Dec 18. [Epub ahead of print]
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