Ictus ischemico da occlusione di un grande vaso: č sufficiente la sola trombectomia meccanica

Il trattamento di pazienti colpiti da ictus ischemico acuto (AIS) dovuto a occlusione di un grande vaso mediante trombolisi endovenosa (IVT) prima della trombectomia meccanica (MT) non sembra fornire un beneficio clinico rispetto all'impiego della sola MT. Č il risultato di un'analisi combinata di due grandi studi multicentrici, le cui conclusioni sono state pubblicate online su "JAMA Neurology".

Il trattamento di pazienti colpiti da ictus ischemico acuto (AIS) dovuto a occlusione di un grande vaso mediante trombolisi endovenosa (IVT) prima della trombectomia meccanica (MT) non sembra fornire un beneficio clinico rispetto all’impiego della sola MT. È il risultato di un’analisi combinata di due grandi studi multicentrici, le cui conclusioni sono state pubblicate online su “JAMA Neurology”.

«La MT migliora gli outcomes clinici nei pazienti con AIS causato da occlusione di un grande vaso» premettono gli autori, appartenenti a un team internazionale di studiosi guidati da Jonathan M. Coutinho, del Dipartimento di Neurologia del Centro Medico Accademico dell’Università di Amsterdam (Olanda). «Tuttavia, non è noto se la IVT porti un beneficio aggiuntivo ai pazienti successivamente sottoposti a MT con uso di stent retriever». La risposta a tale quesito ha rappresentato l’obiettivo dell’attuale ricerca.

Dati tratti dalla combinazione dei trial SWIFT e STAR: 291 pazienti in tutto
L’analisi post hoc ha utilizzato dati provenienti da 291 pazienti trattati con MT inclusi in due ampi trial clinici prospettici – lo SWIFT ((Solitaire With the Intention for Thrombectomy), svolto tra il 1° gennaio 2010 e il 31 dicembre 2011, e lo STAR (Solitaire Flow Restoration Thrombectomy for Acute Revascularization), condotto tra il 1° gennaio 2010 e il 31 dicembre 2012 - che hanno appunto valutato la MT nell’AIS. Un unico laboratorio indipendente ha refertato gli outcomes radiologici di entrambi i trial.

«I pazienti erano stati trattati o con IVT mediante attivatore tissutale del plasminogeno seguito da MT con uso di stent retriever (gruppo IVT e MT) o tramite la sola MT con stent retriever (gruppo MT)» spiegano gli autori. «Le principali misure di outcome considerate sono state: successo della riperfusione, indipendenza funzionale (punteggio alla scala Rankin modificata di 0-2) e mortalità a 90 giorni, emorragia endocranica sintomatica, emboli diretti a un nuovo territorio e vasospasmo». Tali parametri sono stati confrontati nei due tipi di approccio di trattamento.

Dei 291 pazienti inclusi nell'analisi, 160 (55,0%) sono stati sottoposti IVT e MT (età media: 67 anni; genere: 97 soggetti di sesso femminile [60,6%]) mentre e 131 (45,0%) sono stati trattati solo con MT (età media: 69 anni; 71 [55,7%] donne).

Lo score “Median Alberta Stroke Program Early CT” (ASPECTS, punteggio quantitativo topografico [da 1 a 10] utilizzato in tomografia computerizzata [CT] nei pazienti con ictus dell’arteria cerebrale media [MCA] per la valutazione segmentale del territorio vascolarizzato dalla MCA) era inferiore nel gruppo IVT e MT (8 vs 9; P = 0,04).
Non vi era invece alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi per quanto riguardava il tempo trascorso dall'inizio dei sintomi alla puntura all'inguine (254 minuti per il gruppo IVT e MT vs 262 minuti per il gruppo MT; P = 0,10).

Esiti sovrapponibili tra i due gruppi di trattamento
«Il numero di passaggi, il tasso di successo della riperfusione, l’indipendenza funzionale a 90 giorni, la mortalità a 90 giorni e la partenza di emboli verso un nuovo territorio sono risultati simili tra i due gruppi» osservano Coutinho e collaboratori.  «Anche le emorragie endocraniche sintomatiche (1% vs 4%) e quelle parenchimali di tipo 1 (1% vs 3%) o di tipo 2 (1% vs 2%) non differivano in modo significativo (P = 0,25)».

«Il vasospasmo si è verificato più spesso nei pazienti che hanno ricevuto IVT e MT rispetto alla sola MT (27% vs 14%, p = 0,006)» aggiungono. «All'analisi multivariata, infine, non è stata osservata alcuna associazione statisticamente significativa tra IVT e MT vs la sola MT per nessuno degli outcomes».

Alla luce dei risultati di questa analisi combinata post hoc, sottolineano i ricercatori, per dirimere definitivamente la questione sembra giustificata l’esecuzione di un trial clinico randomizzato.

A.Z.

Coutinho JM, Liebeskind DS, Slater LA, et al. Combined Intravenous Thrombolysis and Thrombectomy vs Thrombectomy Alone for Acute Ischemic Stroke: A Pooled Analysis of the SWIFT and STAR Studies. JAMA Neurol, 2017 Jan 9. [Epub ahead of print]
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