Ictus ischemico, pi¨ fattori da considerare per decidere se ricorrere alla trombectomia endovascolare

Nell'ambito della gestione dell'ictus ischemico e nella valutazione degli esiti a distanza dei pazienti colpiti, la combinazione del volume del nucleo (core) ischemico con l'etÓ del soggetto e il tempo atteso dall'imaging alla riperfusione migliorerÓ la valutazione della prognosi e potrebbe influire sulle decisioni relative al trattamento con trombectomia endovascolare. Questa la conclusione di una meta-analisi pubblicata online su "Lancet Neurology".

Nell’ambito della gestione dell’ictus ischemico e nella valutazione degli esiti a distanza dei pazienti colpiti, la combinazione del volume del nucleo (core) ischemico con l’età del soggetto e il tempo atteso dall’imaging alla riperfusione migliorerà la valutazione della prognosi e potrebbe influire sulle decisioni relative al trattamento con trombectomia endovascolare. Questa la conclusione di una meta-analisi pubblicata online su “Lancet Neurology”.

«La perfusione TC (TCP) e la diffusione o perfusione RM potrebbero aiutare la selezione del paziente per la trombectomia endovascolare» ricordano gli autori, un vasto gruppo di studiosi inclusi nella collaborazione HERMES e coordinati da Bruce C.V. Campell, del Melbourne Brain Centre, presso il Royal Melbourne Hospital dell’Università di Melbourne (Australia).

Lo scopo dello studio
«In questo studio» proseguono «il nostro scopo è stato quello di stabilire se le valutazioni all’imaging del nucleo ischemico irreversibilmente danneggiato e dei volumi di penombra potenzialmente recuperabili fossero associati all'esito funzionale e se avessero interagito con l'effetto del trattamento della trombectomia endovascolare sull’outcome funzionale».

Revisione sistematica e meta-analisi centrate sull’imaging della perfusione cerebrale
In questa revisione sistematica e meta-analisi, il gruppo di collaboratori HERMES ha riunito i dati a livello di paziente di tutti gli studi clinici controllati randomizzati che hanno confrontato la trombectomia endovascolare (prevalentemente con uso di stent retrievers) con la terapia medica standard in pazienti con ictus ischemico della circolazione anteriore, pubblicati su PubMed dal 1° gennaio 2010 al 31 maggio 2017.

L'endpoint primario era l'esito funzionale, valutato mediante scala di Rankin modificata (mRS) a 90 giorni dopo l'ictus.

Il nucleo ischemico è stato stimato, prima del trattamento con trombectomia endovascolare o terapia medica standard, mediante TCP come flusso ematico cerebrale relativo inferiore al 30% del normale flusso ematico cerebrale o mediante RM come coefficiente di diffusione apparente inferiore a 620 um2/s.

Il tessuto criticamente ipoperfuso è stato stimato come il volume di tessuto con un tempo di TCP fino a un massimo di 6 s. Il ‘mismatch volume’ (cioè il volume di penombra stimata) è stato calcolato come volume tissutale gravemente ipoperfuso meno il volume del nucleo ischemico.

L'associazione tra il nucleo ischemico e il volume della penombra con punteggio mRS a 90 giorni è stata analizzata con regressione logistica multivariata (indipendenza funzionale definita come punteggio mRS 0-2) e regressione logistica ordinale (miglioramento funzionale per almeno una categoria mRS) in tutti i pazienti e in un sottogruppo di soggetti con più del 50% di riperfusione endovascolare, aggiustata per le variabili prognostiche di base.

La meta-analisi è stata progettata prospetticamente dal comitato esecutivo HERMES, ma non registrata.

La sola valutazione del volume del nucleo ischemico non è indicativa
«Abbiamo identificato sette studi con 1.764 pazienti, tutti inclusi nella meta-analisi» scrivono Campbell e colleghi. «La TCP era disponibile e valutabile per 591 (34%) pazienti e la diffusione RM per 309 (18%)».

«L'indipendenza funzionale era peggiore nei pazienti che presentavano TCP rispetto a quelli che avevano una RM di diffusione, dopo aggiustamento per il volume del nucleo ischemico (OR 0,47; IC al 95% 0,30-0,72; p = 0,0007), quindi le modalità di imaging non sono state raggruppate» spiegano.

L'aumento del volume del nucleo ischemico era associato a una ridotta probabilità di indipendenza funzionale (TCP: OR 0,77 [0,69-0,86] per 10 ml, p interazione = 0,29, diffusione MRI: OR 0,87 [0,81-0,94] per 10 ml, p interazione = 0,94).

«Il mismatch del volume, esaminato solo nel gruppo TCP a causa del numero limitato di pazienti che presentavano perfusione con RM, non era associato né all'indipendenza funzionale né al miglioramento funzionale» riportano gli autori.

«Nei pazienti con TCP con oltre il 50% di riperfusione endovascolare (n = 186), età, volume del nucleo ischemico e tempo di imaging-a-riperfusione erano indipendentemente associati al miglioramento funzionale» aggiungono Campbell e colleghi. «Il rischio di bias tra gli studi era generalmente basso».

Il volume del nucleo ischemico stimato era indipendentemente associato all'indipendenza funzionale e al miglioramento funzionale, ma non modificava il beneficio del trattamento della trombectomia endovascolare rispetto alla terapia medica standard per un migliore risultato funzionale, fanno notare i ricercatori.

Il valore aggiunto e le implicazioni pratiche della ricerca
«Questa meta-analisi a livello di singolo paziente di 1.764 soggetti ha quantificato l'effetto prognostico indipendente del volume del nucleo ischemico sull’esito funzionale. Il rischio di bias negli studi sui componenti era complessivamente basso» riassumono Campbell e colleghi.

«Un aumento del volume di nucleo ischemico di 10 ml ha avuto un effetto avverso simile sull'esito funzionale come un ritardo di 30 minuti nel tempo di imaging-a-riperfusione o un aumento di 5 anni di età. Tuttavia, le probabilità di miglioramento dell'esito funzionale e del beneficio assoluto (ovvero il ‘number-needed-to-treat-to-benefit’) dal trattamento con trombectomia sono state mantenute in pazienti in un'ampia gamma di volumi di nuclei ischemici» precisano.

«I pazienti» concludono gli autori «non devono essere esclusi dalla trombectomia endovascolare entro 6 ore dall'ictus puramente sulla base di un nucleo ischemico stimato di grandi dimensioni. L'età e lo stato funzionale del paziente, le loro opinioni sui risultati della disabilità (se note) e il tempo atteso per ottenere la riperfusione dovrebbero essere considerati insieme al volume del nucleo ischemico quando si stima l’outcome funzionale ottenibile e si stabilisce il trattamento più appropriato».

G.O.

Campbell BCV, Majoie CBLM, Albers GW, et al. Penumbral imaging and functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke treated with endovascular thrombectomy versus medical therapy: a meta-analysis of individual patient-level data. Lancet Neurol, 2018 Nov 6. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30314-4. [Epub ahead of print]
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