Ictus ischemico, tenecteplase superiore ad alteplase in caso di occlusione vasale completa

Neurologia

Nei pazienti colpiti da ictus ischemico, tenecteplase può offrire una maggiore efficacia di ricanalizzazione rispetto ad alteplase nei pazienti con occlusioni complete dei vasi all'angiografia CT basale. Lo rivelano i dati di una 'short communication' pubblicata online su "Neurology".

Nei pazienti colpiti da ictus ischemico, tenecteplase può offrire una maggiore efficacia di ricanalizzazione rispetto ad alteplase nei pazienti con occlusioni complete dei vasi all’angiografia CT basale. Lo rivelano i dati di una ‘short communication’ pubblicata online su “Neurology”.

«La trombolisi endovenosa rimane l'opzione terapeutica più accessibile per i pazienti con ictus in tutto il mondo, mentre l'alteplase è lo standard di cura attuale» ricordano gli autori, guidati da Andrew Bivard, del Dipartimento di Neurologia del John Hunter Hospital, University of Newcastle (Australia).

Tenecteplase, trombolitico di nuova generazione, è stata sottoposta a diversi studi di dosaggio in pazienti affetti da ictus acuto, con una gamma di dosi comprese tra 0,1 e 0,4 mg/kg che appaiono sicure. Utilizzando gli endpoint di imaging, tenecteplase 0,1 mg/kg ha prodotto risultati di riperfusione e ricanalizzazione simili a quelli ottenuti con 0,9 mg/kg di alteplase, il che ha portato a ulteriori sperimentazioni.

La storia di due trial
«Il trial ATTEST (Alteplase-Tenecteplase Trial Evaluation for Stroke Thrombolysis) - che ha confrontato 0,25 mg/kg di tenecteplase rispetto a 0,9 mg/kg di alteplase - è stata recentemente completato, prendendo in considerazione l’imaging di perfusione e angiografico come biomarcatore di outcome clinico e i pazienti arruolati clinicamente eleggibili a trombolisi» proseguono gli autori.

«Il trial ATTEST però ha fallito nel dimostrare un significativo miglioramento clinico nei pazienti trattati con tenecteplase» specificano i ricercatori.

«Il trial Australian-TNK» continuano Bivard e colleghi «ha richiesto un'occlusione di un grande vaso all’angiografia TC basale e un sostanziale ‘mismatch’ all’imaging di perfusione TC basale per l'arruolamento nello studio. Ha poi confrontato le dosi di 0,1 mg/kg di tenecteplase e di 0,25-0,9 mg/kg di alteplase».

Il trial Australian-TNK ha evidenziato simili immagini e outcomes di ricanalizzazione tra il braccio tenecteplase 0,1 mg/kg e quello alteplase 0,9 mg/kg. «Tuttavia» aggiungono gli autori «sono stati osservati con tenecteplase 0,25 mg/kg migliori livelli di recupero clinico precoce, di ricanalizzazione e tassi più elevati di outcome favorevole a 90 giorni».

Il nuovo obiettivo
«Al fine di esplorare il potenziale vantaggio terapeutico di tenecteplase rispetto ad alteplase» spiegano gli autori «abbiamo raccolto i dati provenienti dai trial ATTEST e Australian-TNK su tenecteplase rispetto ad alteplase per confrontare principalmente i tassi di ricanalizzazione a 24 ore tra i due trattamenti».

L'ipotesi era che la natura non selezionata del trial ATTEST avrebbe potuto potare a un numero ridotto di pazienti arruolati con un target di trattamento basato sull’imaging che è stato utilizzato nel trial Australian-TNK.

«Abbiamo cercato di identificare in modo retrospettivo in una popolazione aggregata di pazienti dei due studi se il trattamento con tenecteplase 0,25 mg/kg ha determinato un miglioramento della ricanalizzazione a 24 ore rispetto ad alteplase 0,9 mg/kg nei pazienti con occlusione vasale all’angiografia TC basale e se sono migliorati i risultati clinici a 24 ore e 90 giorni nei pazienti trattati con tenecteplase rispetto ad alteplase» spiegano Bivard e colleghi.

I metodi utilizzati per l’analisi
I ricercatori hanno utilizzato i dati clinici e di imaging raggruppati provenienti dai due studi randomizzati di fase 2 nei quali erano posti a confronto tenecteplase con alteplase. Ciò permesso di effettuare scansioni di angiografia TC da valutare a livello centrale per lo stato di occlusione alla baseline e a 24 ore dalla trombolisi utilizzando la scala modificata della trombolisi nell’infarto cerebrale (TICI).

Sono stati confrontati anche i punteggi della scala NIHSS (NIH Stroke Scale) 24 ore dopo l’ictus e la scala di Rankin modificata (mRS) a 90 giorni tra i gruppi di trattamento utilizzando la regressione lineare per generare i rapporti di probabilità (odds ratios, OR).

I risultati emersi
Su 146 pazienti raggruppati, complessivamente al basale 69 hanno avuto un'occlusione TICI 0/1. I pazienti trattati con tenecteplase hanno avuto tassi maggiori di completa ricanalizzazione a 24 ore (71% per tenecteplase vs 43% per alteplase, p inferiore a 0,001).

I pazienti con un'occlusione TICI 0/1 che sono stati trattati con tenecteplase hanno anche mostrato un maggiore miglioramento clinico precoce (cambiamento mediano NIHSS con tenecteplase: 9, range interquartile range [IQR]: 6; con alteplase rispettivamente 1 e 1; p = 0.001) e tassi più alti di outcomes favorevoli a 90 giorni (mRS 0-1 con tenecteplase rispetto ad alteplase; OR 4,82; intervallo di confidenza 95% 1,02-7,84; p = 0,05).

I pazienti trattati con tenecteplase con un'occlusione completa del vaso (TICI 0/1) hanno mostrato anche una riduzione di trasformazione emorragica (3% per tenecteplase vs 7% per alteplase, p = 0,002) e ridotte emorragie intracraniche sintomatiche (0% per tenecteplase vs 3% per alteplase; P = 0,04) rispetto ad alteplase.

Possibile alternativa all’approccio endovascolare, meno accessibile
«Nei pazienti con un’occlusione completa al basale, i tassi di ricanalizzazione nei pazienti trattati con tenecteplase erano vicini ai tassi visti nei recenti studi endovascolari» sottolineano gli autori.

Nel complesso, ribadiscono, «abbiamo dimostrato che tenecteplase offre tassi di ricanalizzazione significativamente aumentati rispetto ad alteplase come target therapy in pazienti con occlusione vasale».

«Questi risultati, se confermati in più ampi trial di fase 3, che sono attualmente in corso – “Tenecteplase vs Alteplase for Stroke Thrombolysis Evaluation Trial” e “Alteplase-Tenecteplase Trial Evaluation for Stroke Thrombolysis 2” - di confronto tra tenecteplase con alteplase, sono potenzialmente di grande rilevanza dato il limitato accesso alla terapia endovascolare in gran parte del mondo».

Arturo Zenorini

Bibliografia:
Bivard A, Huang X, Levi CR, et al. Tenecteplase in ischemic stroke offers improved recanalization. Analysis of 2 trials. Neurology, 2017 Jun 2. [Epub ahead of print]
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