Ictus ischemico, terapia endovascolare efficace oltre che negli RCT anche nel mondo reale (e anche di pių)

La terapia endovascolare per i pazienti con ictus ischemico nel mondo reale č almeno altrettanto efficace e sicura che negli studi clinici randomizzati. Lo suggerisce un nuovo studio di registro olandese pubblicato sul "British Medical Journal".

La terapia endovascolare per i pazienti con ictus ischemico nel mondo reale è almeno altrettanto efficace e sicura che negli studi clinici randomizzati. Lo suggerisce un nuovo studio di registro olandese pubblicato sul “British Medical Journal”.

Lo studio ha confrontato i risultati dei pazienti dello studio MR CLEAN - il primo trial randomizzato controllato di successo di terapia endovascolare – con i risultati di un registro di pazienti reali sottoposti a trattamento endovascolare per ictus nei centri MR CLEAN dopo il termine dello studio. I risultati hanno mostrato che una percentuale più alta di pazienti ha raggiunto un buon esito funzionale dopo 90 giorni nel registro, nonostante l'età avanzata e una maggiore comorbilità.

Dopo il successo di MR CLEAN, l’avvio routinario della procedura
«Dopo lo studio MR CLEAN, che ha dimostrato l'efficacia della terapia endovascolare nell’ictus, abbiamo iniziato a utilizzare questo trattamento regolarmente e tutti i pazienti trattati sono stati inseriti in un registro in modo da poter confrontare i risultati nel mondo reale rispetto a quelli della sperimentazione clinica» affermano gli autori, guidati da Ivo Jansen, dell’Academic Medical Center di Amsterdam.

«I nostri risultati suggeriscono che i risultati sono altrettanto buoni - probabilmente addirittura migliori - nel mondo reale» continuano. «La percentuale di pazienti che raggiungeva un buon risultato era più alta nel registro».

Jansen e colleghi hanno detto di ritenere che i migliori risultati nel registro fossero dovuti a tempi di trattamento più rapidi. «Il tempo trascorso dall'ictus al trattamento è stato più veloce nello studio del registro, di circa 1 ora» hanno specificato, probabilmente perché sono stati creati sistemi di assistenza più efficienti.

«Con la sperimentazione randomizzata era la prima volta che ci siamo concentrati sul trattamento endovascolare per l'ictus e stavamo ancora imparando come farlo» hanno aggiunto. «Ora siamo molto più esperti, il personale sa cosa aspettarsi a tutti i livelli: interventisti, infermieri, paramedici, team di laboratorio di cateterismo, siamo tutti abituati a velocizzare i passaggi per questi pazienti attraverso il sistema in modo da ottenere un trattamento più veloce».

Si fa notare che, tradizionalmente, i risultati degli studi nel mondo reale possono essere meno ‘impressionanti’ di quelli ottenuti da studi randomizzati, poiché questi ultimi hanno spesso criteri di inclusione più severi e alti livelli di motivazione da parte di tutti i soggetti coinvolti. «Abbiamo avuto una popolazione leggermente più ampia con un'età media leggermente più alta nel registro MR CLEAN rispetto allo studio randomizzato, e questo suggerisce che l'effetto del tempo più breve per il trattamento era così forte da escludere questi altri fattori» scrivono gli autori.

«I risultati dello studio MR CLEAN sono stati una terapia endovascolare eccellente e consolidata come trattamento comprovato per l'ictus» precisano «ma abbiamo sempre bisogno di convalida clinica nel mondo reale». Inoltre, aggiungono, ci può essere ancora margine per un beneficio maggiore tramite il miglioramento dei nostri sistemi di cura per abbreviare i tempi di trattamento.

Il protocollo più in dettaglio
Per il presente studio, i ricercatori hanno analizzato i dati di 1.488 pazienti sottoposti a terapia endovascolare per ictus ischemico acuto entro 6,5 ore dall'esordio dei sintomi in 1 dei 16 centri olandesi coinvolti nello studio tra marzo 2014 e giugno 2016. L'outcome primario era il punteggio Rankin Scale modificato (mRS), che va da 0 (nessun sintomo) a 6 (morte) a 90 giorni.

I risultati hanno mostrato uno spostamento statisticamente significativo verso un migliore esito funzionale nei pazienti nel registro MR CLEAN rispetto al braccio di intervento del trial MR CLEAN (odds ratio [OR] aggiustato, 1,30, intervallo di confidenza al 95% [CI, 1,02-1,67) e il braccio di controllo di prova (OR, 1.85, IC 95%, 1.46-2.34).

Un buon esito funzionale (punteggio mRS di 0 - 2) è stato raggiunto nel 37,9% dei pazienti nel registro, rispetto al 32,6% nel braccio di intervento randomizzato e al 19,1% nel braccio di controllo. Il tasso di riperfusione, con riperfusione di successo definita da un punteggio di 2B-3 al punteggio per l’infarto cerebrale esteso alla trombolisi, era di 58,7%, lo stesso dei pazienti dello studio MR CLEAN.

La durata dall'insorgenza dell'ictus all’inizio del trattamento endovascolare e dall'insorgenza dell'ictus alla riperfusione riuscita o al bolo dell'ultimo contrasto è stata ridotta di 1 ora nei  pazienti del registro MR CLEAN.Un’emorragia intracranica sintomatica si è verificata nel 5,8% dei pazienti del registro, rispetto al 7,7% nel braccio di intervento dello studio randomizzato e al 6,4% nel braccio di controllo.

I ricercatori fanno notare che questi risultati sono riferiti a un ampio gruppo di pazienti senza imaging di selezione (a parte l’angioTac per confermare l'occlusione dei vasi prossimali), in contrasto con la tendenza a dei trial clinici in corso di selezionare pazienti prima del trattamento con prognosi favorevole in base alle caratteristiche di imaging.

Possibili margini di miglioramento e studi in corso
«Il registro MR CLEAN chiarisce che, nonostante le molte ricerche degli ultimi anni, la selezione dei pazienti per il trattamento endovascolare non è ancora applicata in modo strutturato nella pratica clinica, almeno in Olanda» scrivono gli autori. «Nonostante questo, il risultato funzionale dei pazienti ha migliorato notevolmente rispetto al trial MR CLEAN».

«Sono necessarie ricerche per migliorare i paradigmi esistenti e gli strumenti di selezione dei pazienti, in particolare quelli che combinano variabili cliniche e di imaging, e per fornire un consenso su come la selezione del paziente per il trattamento endovascolare possa essere implementato in modo affidabile e coerente» aggiungono Jansen e colleghi, specificando che il registro MR CLEAN è ancora in corso e ha più del doppio del numero di pazienti riportati nell’attuale documento.

Esiste anche una serie di studi randomizzati in corso sul trattamento endovascolare per il gruppo MR CLEAN sotto il nome di MR CLEAN-2. Questi includono un trial di terapia endovascolare senza trombolisi lo studio intervento tardivo (più di 6 ore dall'insorgenza dell’ictus), uno in cui si somministra nitroglicerina in ambulanza, e uno che indaga l’uso periprocedurale di eparina e antiaggreganti piastrinici.

«Questi studi stanno tutti cercando di trovare modi per ottenere benefici incrementali quando il trattamento endovascolare viene utilizzato nei pazienti con ictus» concludono.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Jansen IGH, Mulder MJHL, Goldhoorn RB, et al. Endovascular treatment for acute ischaemic stroke in routine clinical practice: prospective, observational cohort study (MR CLEAN Registry). BMJ, 2018;360:k949. doi: 10.1136/bmj.k949.
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