Nei pazienti con ictus ischemico e occlusione arteriosa cerebrale prossimale con tessuto salvabile individuato all’imaging di perfusione in tomografia computerizzata (TC), una trombectomia precoce mediante Solitaire FR stent retriever, rispetto a solo alteplase, migliora la riperfusione, il recupero neurologico precoce e l’outcome funzionale. È l’esito della ricerca EXTEND-IA, i cui risultati sono stati pubblicati online sul New England Journal of Medicine.

«Sono stati eseguiti vari trial di terapia endovascolare per l’ictus ischemico ma con risultati variabili» premettono i ricercatori, coordinati da Bruce C. V. Campbell, del Melbourne Brain Centre del Royal Melbourne Hospital (Australia). «Abbiamo pertanto condotto questo studio per testare se una selezione dei pazienti più avanzata mediante l’imaging, recenti sviluppi dei dispositivi e interventi più precoci potessero nell’insieme migliorare gli outcome».

Campbell e colleghi hanno assegnato pazienti con ictus ischemico che avevano ricevuto 0,9 mg di alteplase per kg di peso meno di 4,5 ore prima dall’insorgenza dell’ictus ischemico a due gruppi: uno sottoposto a trombectomia endovascolare con Solitaire FR (Flow Restoration) stent retriever, l’altro che continuava a ricevere solo alteplase. Tutti i pazienti presentavano un’occlusione della carotide interna o dell’arteria cerebrale media ed evidenza di tessuto cerebrale salvabile con un core ischemico inferiore a 70 ml alle immagini di perfusione ottenute alla TC.

Gli outcome coprimari erano rappresentati dalla riperfusione a 24 ore e da un precoce miglioramento neurologico (almeno 8 punti di riduzione alla National Institutes of Health Stroke Scale o un punteggio di 0 o 1 al giorno 3). Gli outcome secondari comprendevano il punteggio funzionale alla scala di Rankin modificata a 90 giorni.

«Il trial è stato interrotto precocemente a causa dell’efficacia dell’intervento in studio dopo che 70 pazienti erano stato sottoposti a randomizzazione» affermano gli studiosi. «La percentuale di territorio ischemico che era andato incontro a riperfusione a 24 ore era superiore nel gruppo in terapia endovascolare rispetto al gruppo in terapia con solo alteplase (valore mediano: 100% vs 37%; P<0,001). La terapia endovascolare, iniziata a un tempo mediano di 210 minuti dopo l’inizio dell’ictus, ha aumentato il miglioramento neurologico precoce al terzo giorno (80% vs 37%; P=0,002) e ha migliorato l’outcome funzionale a 90 giorni, con un numero maggiore di pazienti che ha raggiunto l’indipendenza funzionale (punteggio da 0 a 2 alla scala di Rankin modificata: 71% vs 40%; P=0,01). Non si sono avute differenze significative in termini di tassi di mortalità o di emorragie intracerebrali sintomatiche».

Dunque nei pazienti con ictus acuto ischemico con occlusione vasale maggiore e tessuto cerebrale salvabile evidenziato all’imaging TC, una precoce trombectomia meccanica con Solitaire FR stent retriever dopo somministrazione endovenosa di alteplase si è associata a una più rapida e completa riperfusione rispetto all’uso di solo alteplase. «L’aumento della riperfusione» commentano i ricercatori «ha portato a una riduzione della crescita dell’infarto e a un consistente beneficio nel recupero neurologico precoce e dell’outcome funzionale a 3 mesi. Questa riduzione della crescita infartuale è coerente con il salvataggio della penombra ischemica come meccanismo del beneficio clinico sottostante».

«L’entità del beneficio clinico della trombectomia endovascolare nel nostro studio è stata superiore a quella dei trial precedenti nonostante le similitudini sotto il profilo della gravità clinica dei casi e delle caratteristiche demografiche dei pazienti» sottolineano Campbell e colleghi. «I risultati di questo trial sono inequivocabili, nonostante la piccola numerosità del campione. Le differenze-chiave tra il nostro studio e i precedenti trial comprendono l’utilizzo dell’imaging di perfusione TC per selezionare i pazienti con le maggiori potenzialità di trarre beneficio dalla terapia endovascolare, i tempi più brevi all’inizio del trattamento e i tassi migliorati di rivascolarizzazione angiografica».

Arturo Zenorini

Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med, 2015 Feb 11. [Epub ahead of print]
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