A 2 anni di distanza dalla precedente edizione, l'American Heart Association (AHA) e l’American Stroke Association (ASA) aggiornano le linee guida sulla gestione precoce del paziente con ictus ischemico acuto, con specifico riferimento al trattamento endovascolare.

Pur restando invariati i concetti di fondo (intervento con trombolisi mediante r-tPA entro 6 ore dall’insorgenza dai sintomi dopo Tc di conferma diagnostica), la grande novità è lo spazio dedicato agli “stent retriever” di seconda generazione, per una rimozione meccanica del coagulo, impiegati insieme alla trombolisi.

«Questo aggiornamento focalizzato analizza i risultati provenienti da 8 trial clinici randomizzati riguardanti il trattamento endovascolare e altri dati rilevanti pubblicati a partire dal 2013. Non intende essere una completa revisione della letteratura in base a quanto pubblicato nelle precedenti linee guida. Piuttosto vuole integrare nuove evidenze pilota che giustificano cambiamenti nelle attuali raccomandazioni» spiegano gli autori, coordinati da William J. Powers, presidente della Commissione che ha redatto il documento.

Il boom delle trombectomie con i dispositivi di seconda generazione
Il riferimento è chiaro: recenti RCT hanno evidenziato i significativi vantaggi - nel trattamento dell’ictus ischemico acuto - ottenuti dall’impiego degli “stent-retriever” di seconda generazione, ovvero di quei dispositivi (da utilizzarsi comunque insieme alla trombolisi con r-tPA) che sono in grado di effettuare rapidamente una trombectomia. Pertanto l’AHA e l’ASA hanno deciso senza indugio di raccomandarne l'impiego.

Più che una direttiva che nasce dalle due associazioni, in questo caso si tratta di un adeguamento delle due società scientifiche a una forte crescita di utilizzo già in atto negli USA, soprattutto dopo che alcuni RCT, in particolare lo “Swift Prime” e il “Mr Clean”, avevano fornito prove di efficacia così consistenti da indurre a interrompere gli altri trial in quanto era diventato non più etico randomizzare nel gruppo controllo i pazienti successivi, impedendo loro l’accesso al vantaggio dalla trombectomia mediante stent retriever.

I due trial hanno fatto uso dei due principali tipi di stent retriever sul mercato statunitense, diversi nella modalità d’azione: il primo rinchiude il coagulo in una sorta di gabbia simile a uno stent per poi eliminarlo, mentre il secondo agisce con un sistema che può essere paragonato a quello di un cavatappi. In ogni caso, entrambi hanno dimostrato di poter ridurre significativamente la disabilità funzionale post-ictale.

Con i dispositivi di prima generazione, in studi precedenti non si erano ottenuti risultati eclatanti: ma ciò si è capito che era dovuto sia a difetti nel disegno dello studio sia a procedure mediche non ottimali (come un eccessivo ritardo nell’iniziare l’intervento chirurgico). Ora le linee guida consigliano l'utilizzo di uno stent retriever per asportare meccanicamente il trombo occlusivo se il trattamento è effettuabile tramite puntura inguinale entro 6 ore dall’esordio dei sintomi.

Per stabilire con certezza che il paziente presenti un’occlusione di un grande vaso, viene raccomandato sempre il ricorso all'imaging cerebrale con TC d’emergenza, che consente di migliorare notevolmente gli outcome, evitando l’avvio di procedure scorrette.

Innovazioni nella logistica del trasporto del paziente a centri dedicati
Da parte di AHA e ASA vi è anche l’auspicio che si sviluppino sistemi regionali di cura dell’ictus (stroke care); infatti, secondo le due società scientifiche, al contrario della terapia farmacologica, gli stent retriever sono meglio distribuiti in centri completamente dedicati alla cura dell’ictus.

Secondo l’Aha, anche l’utilizzo del trasporto medico aereo, senza passaggio intermedio all’ospedale, è opportuno affinché i pazienti raggiungano i centri dedicati quanto prima, cioè all’interno della finestra temporale terapeutica. Altre soluzioni, avanzate autonomamente da importanti istituti clinici, consistono nel dotare le ambulanze di uno scanner TC, in modo da consentire una rapida diagnosi che, qualora confermata, permetta di velocizzare il trasferimento del paziente allo stroke center.

Come detto l’uso di questi device è in grande sviluppo. Ciò nonostante AHA e ASA evidenziano alcuni aspetti che andrebbero studiati più a fondo: in particolare l’uso degli stent retriever in pazienti di età inferiore ai 18 anni e la verifica degli outcome in caso di impiego dei dispositivi dopo 6 ore dall’inizio dei sintomi.

A.Z.

Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2015 Jun 29. [Epub ahead of print]
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